Ⅰ. 서 론

1. 연구의 필요성

문제중심학습(Problem Based Learning, PBL) 은 학생들에게 학습동기를 유도하고 임상적 맥락 안에 서 지식을 구조화하면서 문제해결 등의 인식력을 높여 비판적, 성찰적 사고를 향상시킴으로써 학습의 책임 감과 자율성을 높이는 교수학습전략이다(Thomas, 1997). 특히 간호교육에 있어서 학생들이 임상상황과 사례연구를 이용하여 팀 중심의 자가학습을 통한 문제 해결과정에서 학습자의 적극적이고 비판적인 사고를 촉진한다는 점에서 효율적인 교수학습전략이라고 할 수 있다(Ma, Lee, Kim, & Jee, 2017). 간호학생들의 임상실습에서 대상자의 건강문제를 파악하고 근거 기반의 간호진단을 바탕으로 간호중재를 수행할 수 있도록 비판적인 사고를 통하여 문제를 해결해 나가는 과정에서 PBL은 간호실습교육에서의 통합적인 사고 를 도모하는 중요한 학습방법으로 적용되고 있다(Ma et al., 2017). 하지만 PBL은 이론적 지식을 바탕으로 개발된 시나리오 중심의 이차원적인 문제해결학습 과정으로 역동적으로 변화하는 상황을 연출하거나 다양한 임상현장에서 대처하는 간호실무역량을 키우 는 데에는 한계가 있다(Park & Choi, 2018).

PBL을 적용하여 문제를 해결해 나가는 과정을 학 습한 후, 실제 임상과 유사한 상황에서 시뮬레이션 실습을 반복함으로써 간호수행능력이 향상되는 것으 로 나타나(Lee, Im, & Oh, 2022) PBL과 시뮬레이 션 실습의 강점을 통합적으로 적용하여 두 학습 방법 의 효과를 극대화할 수 있음을 강조하고 있다(Park & Choi, 2018). PBL 기반의 시뮬레이션 교육은 PBL과 시뮬레이션을 통합한 것으로 인지와 행동을 통합하는 전체론적 학습을 제공하는 학습전략이다 (Koh & Dubrowski, 2016). 국내외 선행연구를 살 펴보면, PBL 기반의 시뮬레이션 교육을 통해 학생들 의 지식, 비판적 사고, 문제해결능력, 그리고 학습에 대한 몰입도가 향상되었고(Hustad, Johannesen, Fossum, & Hovland, 2019;Moon, 2017;Song, 2020;Unver et al., 2018), 문제해결과정, 임상수 행능력과 핵심기본간호술수행 자신감이 유의하게 증 가하였으며(Choi et al., 2016;Hustad et al., 2019;Unver et al., 2018). 임상수행능력, 학습만 족감과 자신감에 긍정적인 영향을 미쳐 간호역량을 향상시키는 데 효과가 있는 것으로 나타났다(Kang, 2020). Lee 등 (2022)의 혼합연구에서는 간호학생 대상으로 PBL 기반의 시뮬레이션 교육 프로그램을 통해 임상수행능력, 학습에 대한 만족도와 자신감이 향상되었고 이론적 지식을 실제 상황에 적용하여 효 과적인 의사소통과 팀워크를 경험하면서 우선순위에 근거한 통합적인 간호를 수행할 수 있다는 것을 검증 하였다. 따라서 간호교육에 있어서 PBL 기반의 시뮬 레이션 교육은 대상자의 건강 문제를 비판적 사고와 자기주도적 학습을 통해 문제를 해결하고 이론적 지 식과 실무를 통합하여 간호를 수행할 수 있는 효과적 인 교육 방법이라고 할 수 있다(Murphy, Hartigan, Walshe, Flynn, & O'Brien, 2011).

이에 간호실무역량을 키우기 위한 효과적인 학습 방법으로 PBL을 적용한 근거 기반의 시뮬레이션 실 습 프로그램을 개발하여 실제 교육과정에 적용하기 위해서는 관련 연구에 대한 체계적인 문헌분석이 필 요하다. 하지만 간호학생 대상의 PBL 기반의 시뮬레 이션 교육에 대한 문헌고찰 선행연구를 살펴보면 시 뮬레이션 교육 관련 문헌고찰(Rooney et al., 2018;Zendejas, Brydges, Wang, & Cook, 2013)이나 PBL 효과에 대한 문헌고찰(Luke et al., 2021;Sayyah, Shirbandi, Saki-Malehi, & Rahim, 2017)은 있으나 국내 데이터베이스(National Digital Science Library [NDSL], Korea studies Information Service System [KISS], Resarch Information Sharing Service [RISS])와 국외 데이 터베이스(PubMed, ProQuest Central, EBSCOhost, CINAHL)을 이용하여 검색한 결과 PBL 기반의 시뮬 레이션 교육 프로그램 관련 문헌고찰은 찾아볼 수 없었다. 포스트코로나 이후 비대면 수업이 불가피한 상황에서 시뮬레이션 교육의 중요성을 고려할 때 현 재 선행연구만으로는 PBL 기반의 시뮬레이션 교육의 효과를 확인하고 적용을 논하기에는 한계가 있다. 따 라서 본 연구에서는 간호학생 대상의 국내외 PBL 기반 시뮬레이션 교육 프로그램에 대한 통합적 문헌 고찰을 통해 PBL 기반의 시뮬레이션 교육 프로그램 을 위한 학문적인 기초자료를 제공하고자 한다.

2. 연구목적

본 연구의 목적은 최근 11년간(2011∼2021) 간호 학생을 대상으로 한 국내외 PBL 기반의 시뮬레이션 교육 프로그램을 통합적으로 고찰함으로써, 문헌의 일반적 특성, 프로그램 운영형태와 중재 효과를 파 악하는 것이다. 따라서 구체적인 연구의 목적은 다 음과 같다.

Ⅱ. 연구 방법

1. 연구설계

본 연구는 국내외 PBL 기반의 시뮬레이션 교육 프로그램과 관련된 논문들을 고찰함으로써 중재연 구의 운영형태와 중재 효과를 확인하여 PBL 기반의 시뮬레이션 교육프로그램 개발 관련 기초자료를 마 련하기 위한 방법론적 연구이다.

2. 연구절차

본 연구는 간호학생 대상의 PBL 기반 시뮬레이션 교육 프로그램과 관련된 문헌들을 분석하기 위해 Whittemore와 Knafl (2005)이 제시한 통합적 문헌 고찰 방법을 사용하였다. 이는 문제규명(Problem identification), 문헌검색(Literature search), 문 헌평가(Data evaluation), 문헌분석(Data analysis), 그리고 문헌제시(Presentation) 5단계로 구성 되며, 본 연구의 진행 과정은 다음과 같다.

1) 문제규명(Problem identification)

본 연구에서 간호학생 대상의 PBL 기반의 시뮬 레이션 교육 프로그램과 관련하여 제기하는 문제는 다음과 같다.

위에서 제기된 3가지 문제는 간호학생의 PBL 기 반 시뮬레이션 교육 프로그램의 효과를 검증하고 연 구 경향을 분석하여 확대된 후속 연구의 방향성을 제시하기 위함이다.

2) 문헌검색(Literature search)

본 연구는 간호학생 대상의 PBL 기반의 시뮬레 이션 교육 프로그램을 확인하기 위해 체계적인 문헌 검색을 수행하였다 (Figure 1). 온라인 기반 데이터 베이스를 활용하여 국문 또는 영문으로 출판된 문헌 을 검색하였다. 2011년 1월 1일부터 2021년 12월 31 일까지 간호학생을 대상으로 한 국내외 PBL 기반의 시뮬레이션 교육 프로그램 연구 관련 국내외 학술지 를 다음 네 단계로 검색하였다.

첫 번째 단계로, 국내 데이터베이스는 과학기술정 보통합서비스National Digital Science Library, NDSL), 국회전자도서관 (Digital Library of the National Assembly Library of Korea), 한국학술 정보 (Korea studies Information Service System, KISS), 학술데이터베이스서비스 (Data Base Periodical Information Academic, DBpia), 학술연구정보서 비스 (Research Information Sharing Service, RISS) 및 KoreaMed를 사용하였다. 국외 데이터베 이스는 PubMed, ProQuest Central, EBSCOhost, CINAHL을 이용하여 검색하였다. 검색어는 대상자 AND 중재 AND 결과의 조합으로 검색하였으며, 대 상자는 ‘간호학생(nursing students)으로, 중재는 ’ 프로그램(program)‘ 또는 ’중재(intervention)’ 또 는 ‘교육(education), 또는 PBL(Problem Based Learning)’ 또는 시뮬레이션(simulation)’으로, 결 과는 ‘문제해결능력(Problem solving ability)’으로 검색하였다. 문헌검색 과정에서 해당 문헌의 참고문 헌을 검토하여 대상 문헌이 누락되지 않도록 수기검 색도 병행하였다. 검색어는 PBL, 시뮬레이션, 교육, 간호, Problem-based Learning or Problembased*, Simulation or Simulat*, Education or Program or curriculum or courses*, Nursing or Nurse* 등을 종합하여 검색하였다. 자료수집은 2011년 1월 1일부터 2021년 12월 31일까지 발행된 문헌을 대상으로 PRISMA가이드라인에 따라 검색된 문헌을 선정하였다. 국내외 데이터베이스와 수기 검 색을 통해 1차적으로 검색된 문헌은 총 249편이었다. 두 번째 단계로, Endnote 9x를 이용하여 제목, 저자, 연도를 중심으로 중복문헌 129편을 제거한 후 2차적 으로 124편의 논문이 선정되었다. 세 번째 단계로 논문의 제목과 초록 중심으로 검토하여 연구대상, 연 구설계 제외기준을 적용하여 검토하였으며, 주제 및 시뮬레이션 운영과 관련성이 낮은 91편을 제외한 후 3차적으로 33편의 문헌이 선정되었다. 네 번째 단계 로, 선정기준에 따라 33편의 문헌은 전문을 검토하였 고 연구대상자로 간호학생을 포함하지 않은 문헌 2 편, PBL 기반 시뮬레이션을 주제로 다루지 않은 문헌 3편, 원저에 해당하지 않은 문헌 4편, 연구설계에 맞지 않는 문헌 3편을 제외한 후 최종적으로 21편의 문헌을 중심으로 Figure 1과 같이 평가 및 분석하였다.

(1) 문헌검색에 사용된 키워드

(2) 문헌검색의 선정기준

(3) 문헌검색의 배제기준

3) 문헌평가(Data evaluation)

본 연구에서 최종 선정된 21개 문헌의 질적 수준을 평가하기 위해 Arbesman, Scheer와 Lieberman (2008)이 개발한 근거 기반의 연구 수준 5단계를 적 용하여 분석한 결과 (Table 1) 근거수준Ⅰ의 RCT 1개(5%), 근거수준Ⅱ의 두집단 비무작위 연구 7개 (33%), 한 집단 비무작위 연구 11개(52%)였으며 근 거수준Ⅳ의 Intervention study 21개(100%)로 나 타났다. 최종 선정된 21개 문헌의 질 평가를 위해서 는 무작위 대조군 연구(Randomized Controlled Trials, RCT) 또는 비무작위 대조군 실험연구에 사 용하는 질 평가도구인 코크란 연합의 Risk of Bias (RoB)를 활용하였으며 3인의 연구자가 7가지 평가 영역인 무작위 배정순서 생성(Random sequence generation), 배정순서 은폐(Allocation concealment), 연구참여자 및 연구자에 대한 눈가림(Blinding of participants and personnel), 결과 평가에 대한 눈가림(Blinding of outcome assessment), 불완 전한 결과 자료(Incomplete outcome data), 선택 적 보고(Selective reporting), 타당도를 위협하는 다른 잠재적 비뚤림(Other bias) 항목에 따라 위험 도를 판정하였다.

4) 문헌분석(Data analysis)

본 연구에서 최종 선정된 21개의 중재연구를 분 석하기 위해 일반적 특성, 중재구성과 결과의 세 가 지로 구분하여 분석하였다(Table 2). 일반적 특성에 서는 논문 연도, 연구설계와 연구대상자 수, 중재구 성에서는 시뮬레이션 유형, 시나리오 주제, 그룹인 원, 구동시간, 중재기간, 그리고 디브리핑 시 이론 적용여부, 결과에서는 측정시점과 결과변수로 구성 하였다 (Table 2, 4).

5) 문헌제시(Presentation)

본 연구의 목적을 기반으로 분석한 문헌고찰 내용 을 제시하면 Table 1, 2, 3, 4와 같다.

Ⅲ. 연구결과

1. 연구의 일반적 특성

최종 분석된 21편 논문을 대상으로 일반적 특성 을 확인한 결과는 다음과 같다(Table 2). 연도별 분 포는 2015년부터 2018년까지와 2019년부터 2021 년까지 각각 9편(43%)으로 대부분이 2015년 이후 에 증가하는 것으로 나타났다. 연구설계는 단일군 전후설계 10편(48%)으로 가장 높은 비율을 차지하 였고, 다음으로 비동등성 대조군 전후설계 3편 (14%)이었으며, 무작위 대조군 연구, 동등성 대조군 전후설계와 단일군 반복측정 설계는 각각 1편(5%) 으로 가장 적었다. 대상자 수는 51-100명이 10편 (48%)으로 가장 많았고 101-200명이 6편(29%), 50명 미만이 4편(19%) 순이었으며 201-300명이 1 편(5%)으로 가장 낮은 비율을 차지하였다.

최종 선정된 21편 논문의 질 평가 결과(Table 3) 를 살펴보면, 21편 모두 비뚤림 위험이 ‘높음’으로 평가된 항목이 무작위배정순서 생성, 배정순서 은폐 로 나타났다. 무작위 배정순서 생성 항목의 비뚤림 위험은 총 21편 중 비동등성 전후실험설계 5편 (23.6%), 단일군 전후설계 11편(52.4%)이 포함되어 있어 연구설계의 한계가 있었으며 무작위 대조군 연 구 1편(47.6%)은 배정순서 방법을 명시하지 않아 21 편 모두 ‘높음’으로 평가되었다. 배정순서 은폐 항목 도 모든 문헌에서 배정순서를 은폐할 수 있는 방법 을 사용하지 않아 비뚤림 위험이 높았다. 연구참여 자 및 연구자에 대한 눈가림과 결과 평가에 대한 눈 가림 항목은 모든 21편에서 관련 내용을 언급하지 않아 ’불확실’로 판정되었다. 즉, 7개 항목 중 4개 항목에서 21편 모두 비뚤림 위험이 ’높음‘ 또는 ’불확 실‘로 평가받아 전체적인 문헌의 질 수준은 낮았다. 불완전한 결과 자료 항목은 20편(95%)의 문헌이 비 뚤림 위험이 ’낮음‘으로 평가받았으며 2편의 문헌에 서는 중재 적용 이후 연구대상자의 탈락이유를 명시 하지 않아 비뚤림 위험이 ’높음‘으로 판정되었다. 잠 재적 비뚤림 항목은 높음이 16편(76%)이었는데, 비 동등성 전후실험설계로 인한 잠재적 오류와 실험군 및 대조군 기저치 수치가 불균형했던 문헌이 10편 (47.6%)이었고 연구설계로 인한 비뚤림은 6편(29%) 이었다. 선택적 보고 항목만이 모든 21편에서 비뚤 림 위험을 ’낮음‘으로 평가받았으며 모든 문헌이 연 구목적에 맞게 결과를 제시하였다.

2. 국내외 간호학생 대상의 PBL 기반 시뮬레이션 교육 프로그램의 운영형태

본 연구에서 최종 선정된 21편 논문의 국내외 PBL 기반의 시뮬레이션 교육 프로그램을 분석한 결 과, 시뮬레이션 유형, 시나리오 주제, 그룹인원, 구 동시간, 중재기간, 그리고 디브리핑 시 이론 적용 여 부에 있어서 운영형태가 다소 경향이 다른 것으로 나타났다(Table 2, 4).

첫째, 시뮬레이션 유형에서는 단일유형과 두 가지 유형을 합친 하이브리드 모델을 활용한 연구로 구분되 었다. 단일유형의 연구는 17편(80%)으로 거의 대부분 을 차지하였고 HFS (High Fidelity Simulation) 13 편(61%), 다음으로 LFS (Low Fidelity Simulation) 2편(9.5%)이었으며 IPSE (InterProfessional Simulation-based Education)와 가상시뮬레이션 이 각각 1편(5%) 순으로 나타났다. 하이브리드 모델을 활용한 연구는 4편(19%)으로 HFS & MicroSimulation 1편(5%), HFS & SP (Standardized Patient) 2편 (9.5%), LMF (Low Medium Fidelity) & SP 1편(5%) 으로 나타났다.

둘째, 시나리오 주제에서는 성인간호가 16편 (76%)으로 절반 이상을 차지하였고 모성간호 2편 (9.5%), 성인간호과 모성간호의 통합, 아동간호, 기 본간호가 각각 1편(5%)으로 가장 적은 비율을 차지 하였다. 성인간호에 있어서도 소화기계(7편, 33%) 가 가장 많았고 다음으로 심혈관계 (6편, 29%), 호 흡기계(4편, 19%) 신경계 (4편, 19%) 순이었으며 그 외에도 내분비계 2편(9.5%), 근골격계 1편(5%)으로 나타났다.

셋째, 그룹인원에 있어서는 5-7명이 9편(43%) 으로 가장 많았고 다음으로 2-4명이 7편(33%), 8-10명이 4편(19%) 순으로 나타났다.

넷째, 구동시간에 있어서는 20분 이하가 11편(52%) 으로 절반 이상을 차지하였고 다음으로 31-50분이 3편(14%), 21-30분과 60분 이상인 문헌도 각각 1편 (5%)으로 나타났으며 정확한 시간을 언급하지 않은 논문도 5편(24%) 있었다. 다섯째, 중재기간에 있어서 는 2-5주로 진행한 연구가 8편(38%)로 가장 많았고 다음으로 13-18주가 6편(29%), 6-12주가 3편(14%) 순이었으며, 19주 이상이 2편(9.5%)으로 가장 낮은 비율을 차지하였다. 여섯째, 디브리핑 시 이론 적용 여부에서는 4편(19%)만이 이론을 적용하고 있었는데 GAS (Gather-Analysis-Summarize) model, 기 술-분석-적용 (Description-Analysis-Application) model, DASH (Debriefing-Assessment-Simulation- Healthcare), Diamond model이었으며 2편은 이론 언급은 하지 않았으나 3단계(기술-분석-적용)를 적 용하고 있었다. 반면, 디브리핑 시 이론 적용 여부를 명시하지 않은 연구는 절반 이상인 14편(67%)으로 나타났다. 측정시점에 있어서는 중재 전후를 측정한 연구가 19편(90.5%)으로 대부분을 차지하였고 3회 이상 반복측정을 한 연구는 2편(9.5%)으로 나타났다. 종속변수에서는 각 문헌의 종속변수를 각각 개별 산정 하였고 태도와 역량을 각각 21편(100%)의 모든 문헌에 서 측정하고 있었으며 지식 6편(29%), skill 5편(24%) 순으로 나타났다.

3. 국내외 간호학생 대상의 PBL 기반 시뮬레이션 교육 프로그램의 효과

본 연구에서 최종 선정된 21편 논문의 국내외 PBL 기반 시뮬레이션 교육 프로그램 효과를 측정변 수와 중재효과 측면에서 분석한 결과는 다음과 같다 (Table 2, 4).

첫째, 측정변수에 있어서 간호지식·기술·태도 와 간호교육 관련 다양한 역량을 중심으로 4가지 유 형으로 분석되었다. 지식에서는 간호지식, 수술실 관련 지식, 병태생리, 간호문제와 간호중재 등의 전 문적 지식을, 기술에서는 임상간호기술, 임상수행기 술, 심폐소생술 등의 임상적 기술을, 태도에서는 효 능감, 자신감, 학습태도나 몰입, 성취감, 만족감, 등 의 인지·정의적 측면을, 역량에서는 문제해결능력, 임상수행역량, 비판적사고능력, 자기주도적학습능 력, 셀프리더십, 의사소통 등의 간호교육역량을 측 정하고 있는 것으로 나타났다. 특히 태도와 역량은 각각 21편의 모든 문헌에서 결과변수로 선정하고 있 었으며 특징적인 점은 한 문헌에서 태도와 역량의 2가지 변수로 중재효과를 측정한 문헌이 10편(48%) 으로 가장 높은 비중을 차지하였고 다음으로 지식· 태도·역량이나 기술·태도·역량의 3가지 변수로 측정한 문헌이 각각 동일하게 3편(14%)으로 나타났 다. PBL 기반의 시뮬레이션 교육 프로그램의 효과 측정에 있어서 간호지식, 기술, 태도, 그리고 교육역 량의 다양한 변수들을 활용하여 측정한 것으로 확인 되었다. 측정변수의 경우 각 문헌에서 중재효과를 측정한 변수별로 나누어 분석하였으므로 한편의 문 헌이 2개 이상의 측정변수를 가진 경우 중복문헌 편 수로 산정하였다.

둘째, 위에서 언급한 간호지식·기술·태도와 간 호교육역량의 4가지 유형의 중재효과를 기준으로 살 펴볼 때, 지식을 측정한 6편의 연구에서 모두 통계적 으로 유의한 결과가 나타났는데 간호지식, 임상증상 및 병태생리와 간호중재에 대한 지식, 아동간호 지 식, 그리고 수술실 관련 지식을 측정한 연구에서 PBL 기반의 시뮬레이션 실습 프로그램 제공이 간호 학생들의 지식을 향상시키는 데 효과적인 것으로 나 타났다. 기술을 측정한 5편의 연구에서는 CPR (Cardio-Pulmonary Resuscitation) 수행기술을 측정한 1편을 제외한 4편의 연구에서는 통계적으로 유의한 것으로 나타났으며 PBL 기반의 시뮬레이션 실습프로그램이 대상자의 임상간호기술, 임상수행 기술, 의사결정기술을 향상시키는데 효과적인 것으 로 나타났다. 태도를 측정한 21편의 연구에서는 자신 감이 7편(33%)으로 가장 높은 비율을 차지하였고 다 음으로 태도 5편(24%), 효능감과 몰입도가 각각 2편 (9.5) 순으로 나타났다. 21편의 문헌 중에서 통계적 으로 유의하지 않은 결과를 나타낸 학습태도 2편, 자신감 1편을 제외하고는 PBL 기반의 시뮬레이션 실습 프로그램이 간호학생들의 효능감, 자신감, 학 습태도, 수업몰입도, 만족도 등을 향상시키는 데 효 과적인 것으로 나타났다. 가장 높은 비율을 차지한 자신감과 태도를 살펴보면, 자신감에서는 자기자신 감, 간호수행자신감, 인수인계 자신감이 유의하게 향상되었고 태도에서는 학습태도와 전문직 간 학습 에 대한 태도를 향상시키는 것으로 나타났다. 역량을 측정한 21편의 연구에서 문제해결능력 8편(38%)으 로 가장 높은 비율을 차지하였고 다음으로 사고능력 6편(29%), 임상수행능력 4편(19%) 순으로 나타났으 며 문제해결능력을 측정한 1편을 제외하고는 모두 통계적으로 유의한 것으로 나타났다. PBL 기반의 시 뮬레이션실습 프로그램을 적용한 후에 간호학생의 문제해결능력, 임상수행역량, 사고능력, 자기주도적 학습 등을 향상시키는 데 효과적인 것으로 나타났으 며 높은 비율을 차지한 문제해결능력, 사고능력, 임 상역량을 살펴보면 다음과 같다. 문제해결능력 관련 하여 총 8편의 문헌 중, HFS를 활용한 문헌 4편, HFS & SP 또는 LFS를 활용한 문헌 3편의 시뮬레이 션 교육프로그램이 간호학생들의 문제해결능력을 향 상시키는데 효과가 있는 것으로 나타났다. 사고능력 관련하여서는 총 6편의 문헌 중, 비판적 사고능력 5편, 시스템적 사고 1편으로 나타났다. 임상역량 관 련하여서는 총 4편의 문헌 중, 간호수행역량, 임상추 론, 핵심간호수행역량, 그리고 투약수행능력을 향상 시키는 것으로 나타났다. 이 외에도 자기역량 관련하 여 3편으로 자기주도적학습, 자기결정적 학습동기, 그리고 셀프리더십으로 나타났다.

Ⅳ. 논 의

본 연구는 간호학생 대상으로 시행된 PBL 기반 시뮬레이션 교육 프로그램의 운영형태와 프로그램 효과를 분석하여 간호교육에 있어서 PBL 기반 시뮬 레이션 프로그램의 연구동향을 파악하는 통합적인 문헌고찰을 수행하였다. 이는 간호학생의 간호실무 역량 강화를 위한 PBL 기반의 시뮬레이션 교육프로 그램 개발, 적용 및 학습성과와 관련된 근거기반의 자료를 제공하고 효과적인 시뮬레이션 교육프로그 램에 대한 발전적 방향을 제시했다는 점에서 의의가 있다.

PBL 기반의 시뮬레이션 교육 프로그램에 관한 중재연구는 국내·외 데이터베이스를 통해 총 249 편의 문헌이 검색되었고 본 연구의 선정·제외기준 과 중복문헌 제거과정을 통해 최종 21편의 문헌이 선정되었다. 이 중 86%(18편)에 해당되는 문헌이 2015년 이후 출판되었으며 시뮬레이션 교육 프로그 램에 대한 관심과 적용 시도가 늘어나고 있는 것으 로 나타났다. 이는 2015년 메르스와 2019년 코로나 대유행으로 사회적 거리두기가 일상화되면서 비대 면 수업에 대한 요구와 수요가 증가되었고 임상실습 이 비대면 수업으로 전환되는 과도기에 능동적으로 대처할 수 있는 간호학생의 실무역량을 위한 간호교 육에서의 학문적 관심과 노력이 뒤따르고 있음을 시 사한다.

최종 선정된 21편 논문의 질 평가에 있어서 7개 항목 중 4개 항목에서 21편 모두 비뚤림 위험이 ‘높 음’ 또는 ‘불확실’로 평가받아 전체적인 문헌의 질 수 준은 낮은 것으로 나타났다. 무작위 배정순서 생성 시 무작위 대조군 연구 1편(5%)으로 비뚤림 위험이 높은 것으로 나타났으며 배정순서 은폐, 연구참여자 와 연구자에 대한 눈가림, 결과평가의 눈가림에 대 한 상세한 내용을 제시하지 않았다. 이는 Song과 Park (2020)의 PBL을 활용한 수업 효과에 대한 체 계적 문헌고찰 결과와도 상통하는 것으로 같은 학년 의 간호학생을 대상으로 연구자와 연구참여자에 대 한 눈가림이나 배정순서 은폐, 결과평가에 대한 눈 가림을 철저하게 수행하기는 어려웠을 것으로 생각 된다. 잠재적 비뚤림 관련하여 비동등성 전후실험설 계로 인한 잠재적 오류와 실험군 및 대조군 기저치 수치가 불균형했던 문헌이 10편(47.6%), 연구설계 로 인한 비뚤림은 6편(28.6 %)으로 나타났다. 이는 Zendejas 등(2013)의 시뮬레이션 기반의 교육에 대 한 체계적 문헌고찰에서도 유사한 결과를 보여주었 는데 연구설계 측면에서 중재효과의 평가 타당성을 높이기 위한 노력이 부족한 것으로 사료된다. 특히 교란변수는 사전 검증이나 통계분석 과정에서 변수 를 보정하는 등 교란변수를 통제하여 중재효과의 과 학적 근거를 타당하게 확보할 수 있을 것이다. 따라 서 PBL 기반의 시뮬레이션의 정확한 효과를 측정하 기 위해서는 바이어스를 줄인 무작위 대조군 연구와 연구계획 시 교란변수를 사전에 통제하거나 이를 고 려한 통계방법을 시행하여 비뚤림 위험이 낮출 수 있는 연구가 필요하다.

본 연구 결과를 토대로 간호학생 대상의 PBL 기 반의 시뮬레이션 교육 프로그램의 운영형태 측면에 서 시뮬레이션 구성, 시나리오 주제, 디브리핑 이론 적용에 대해 논의하고자 한다.

시뮬레이션 구성에 있어서 단일유형(17편, 80%) 이나 두 가지 유형을 병합한 하이브리드 모델(4편, 19%) 형태로 진행되었으며 단일유형은 2015년 이전 에 6편(76%), 그 이후에 11편(52%)이었고 하이브리 드 모델은 2015년 이전에 1편(47%), 그 이후에 3편 (14%)으로 모두 2015년 이후에 증가한 것으로 나타 났다. 이는 2015년 이후 메르스와 코로나 등의 감염 병 대유행으로 인해 비대면 원격수업에 대한 교육 요구도가 증가되면서 간호실무역량 향상을 위해 가 상시뮬레이션(Peng et al., 2021)이나 표준화 환자 와 시뮬레이션을 병합한 하이브리드 모델(Song, 2020;Unver et al., 2018) 등의 비대면 교수전략 에 대한 학문적 시도가 많았던 것으로 사료된다.

한가지 특징적인 점은 21편 중 1편만(Wang et al., 2015)이 전문직 간 교육으로 임상현장에서 필 요한 보건의료전문가들의 다학제 간 협력을 통한 교 육이 매우 부족한 것으로 나타났다. 시뮬레이션 기 반 교육에 있어서 다학제 간 협력을 통한 융합교육 은 다른 전문 분야에 대한 기초지식과 역할수행을 이해하고 경험을 할 수 있는 기회를 제공하는데 유 용한 교육 전략으로 학습자로 하여금 협업을 통한 팀워크의 중요성이나 실제적 수행역량, 교육만족도 향상에 효과적이다(Innis et al., 2021). PBL 기반 의 시뮬레이션 교육에서도 시뮬레이션 기반 다학제 간 협력을 통해 신속한 의사결정과 협업이 요구되는 문제해결 상황에서 효율적인 의사소통과 팀운영에 대한 경험학습을 제공하여 임상적 상황에서의 간호 실무역량과 간호의 질 향상을 도모할 수 있다(Lee et al., 2022). 이에 보건의료 분야에 있어서 각 전 문가들과 협력하는 기회를 제공하여 역할에 대한 이 해를 증진시키고, 팀의 원활한 의사소통을 통해 PBL을 바탕으로 한 시뮬레이션 교육(George, Renjith, & Renu, 2015)을 강조하고 있다. 본 연구 는 대부분의 문헌에서 간호학과 내 시뮬레이션 실습 실에서 프로그램을 진행하였고 결과변수에 있어서 의사소통(Park, 2017) 외에 전문직 간 융합교육을 통해 얻을 수 있는 팀워크, 협업, 갈등해결능력 등의 중재 효과를 측정한 문헌은 없는 것으로 나타나 다 학제 간 협력을 통한 융합교육이 매우 미흡한 것으 로 확인되었다. 총 21편의 문헌 중 1편(Wang et al., 2015)에서 간호대생과 의대생을 대상으로 시뮬 레이션 기반의 전문직 간 교육(IPSE)을 제공한 후 전문직 간 학습에 대한 태도와 수술실에 대한 지식 이 향상된 것으로 나타났다.

간호학생을 대상으로 한 시뮬레이션 기반의 전문 직 간 교육 관련 선행연구를 살펴보면, MacDonald 등(2018)은 간호대생, 의대생과 약학대생을 대상으 로 응급실의 급성 아나필락시스(acute anaphylaxis) 시나리오 바탕의 HF-IPE (High Fidelity simulated Interprofessional Education)을 적용 하였다. 그 결과 실험군은 대조군에 비해 대상자들 의 비판적 사고능력, 자신감과 정신운동 기술이 향 상되었으며 HF-IPE를 통해 임상에서의 팀워크와 의사소통을 향상시키는 것이 중요함을 강조하였다. Scott, Dawson, Mitchell, & Catledge (2020)은 간호대생, 의대생과 약학대생 대상으로 텔레헬스로 봇을 활용한 IPE을 제공한 후 대상자의 임상수행능 력, 팀워크와 의사소통을 향상시키는데 효과적이었 던 것으로 나타났으며, IPE 프로그램 수행에서는 지 역사회 파트너십, 제도적 지원과 주요 이해당사자들 간의 비전 공유가 밑받침되어야 한다고 제언하였다. 이는 간호학생을 대상으로 PBL과 시뮬레이션 기반 전문직 간 교육의 효과적 학습성과를 위해서는 문제 해결능력, 비판적 사고와 임상수행능력 뿐 아니라 팀워크, 협업, 갈등해결능력 향상을 위해 HPS를 활 용한 Simulation-based Interprofessional Education (SIPE) 교육이 병행되어야 함을 시사한 다. Jo (2020)는 보건의료전문직 간 갈등관리 의사 소통 능력을 향상시키기 위한 시뮬레이션 교육 프로 그램 개발 및 평가를 위해 파일럿 테스트를 수행하 였다. 이 연구는 환자, 의사, 보험심사과 직원 및 수 간호사와의 의사소통 상황을 연속 시나리오로 구성 하여 시뮬레이션 교육 프로그램을 개발하고 전문가 타당도 검증과 파일럿 테스트를 통해 시나리오 내용 의 적절성과 수준, 흐름, 교육목표, 학습자 활동, 평 가도구의 적절성을 검증하였다는 점에서 의의를 두 고 있다. Kim, Hwang, & Shin (2017)의 선행연구 에서는 다학제 간 협력을 통한 전문직 간 교육을 적 용하기에 적합한 교과목으로 의료커뮤니케이션, 의 사소통, 시뮬레이션실습, 임상실습이라는 응답이 많 았으며 이에 적합한 학습성과로 전문직 간 의사소통 과 협력, 전문직 간 갈등해결능력, 팀워크, 문제해결 능력, 대인관계능력 등이 높은 순위를 차지하였다. 따라서 대상자 중심의 간호에 있어서 필수 불가결한 보건의료 전문가들의 협력은 전문직 간 교육을 통해 습득될 수 있으므로 간호학생들의 다학제 간 협력을 통한 의사소통 능력과 통합적인 문제해결능력을 함 양시킬 수 있는 PBL 기반의 시뮬레이션을 바탕으로 한 전문직 간 교육프로그램 개발이 필요하다고 생각 한다. 아직 대학 차원에서 IPE 프로그램을 운영하는 사례는 매우 제한적인 상태이므로 보건의료분야의 다학제적 협력을 위한 교육의 필요성을 인식시키고 활성화함으로써 보건의료 전공학과가 협력하여 공 동 교육과정을 개발하고 설계하는 시도를 강화할 필 요가 있다.

시나리오 주제에서는 성인간호가 대부분(16편, 76%)을 차지하였고 모성간호, 아동간호, 기본간호 관련 시나리오는 소수로 나타나 실제 임상에서는 다 양한 질환과 복합적인 건강문제를 다루고 있지만, 간호대학의 시뮬레이션 교육에서 구동되고 있는 내 용은 단일영역의 주제로 매우 제한적임을 알 수 있 다. Cho와 Park (2022)의 연구에서는 정신간호 관 련 주제가 주로 많았고, 그 외 성인간호, 모성간호, 아동간호나 기본간호, 수술전후 등으로 모두 단일영 역 주제로 시뮬레이션 구현이 이루어지고 있는 것으 로 나타났다. 한편, 본 연구의 통합적인 문헌고찰에 서는 유일하게 Kwon (2020)의 연구에서 ‘임신성 당뇨가 있는 고위험 임산부의 제왕절개술 후 간호’ 시나리오를 활용하여 모성간호와 성인간호를 통합 한 시뮬레이션 실습을 제공하였으며 PBL 기반 시뮬 레이션 교육이 간호대학생의 셀프리더십, 비판적 사 고성향, 목표몰입의 향상에 효과적임을 검증하였다. Lee 등(2022)은 PBL 기반의 시뮬레이션 실습 교육 을 통해 간호학생들이 우선순위에 근거하여 통합적 인 간호를 수행함으로써 효과적인 의사소통을 바탕 으로 팀워크를 통한 상호협동을 경험하였고 간호사 로서 가져야 할 실무역량을 인식할 수 있음을 확인 하였으며 PBL 기반의 시뮬레이션 실습 프로그램의 효과를 파악하고 비교하기 위해서는 단일영역보다 는 다양한 간호영역이 통합된 시뮬레이션 교육이 필 요함을 제언하였다. Park과 Kwak (2022)의 연구 에서도 단일영역 주제의 시뮬레이션이 아닌 아동간 호와 모성간호의 통합시뮬레이션 교육효과를 검증 하였으며 이를 통해 보건의료 현장에서 간호학생들 이 졸업 후 간호사로서 전문직 역량을 갖추기 위해 통합성을 고려한 교육과정 개선 및 운영이 필요하다 고 강조하였다. 이는 임상현장에서 복합적인 건강문 제를 가진 대상자를 사정하고 간호문제를 파악하여 문제를 해결할 수 있는 임상실무역량을 고려할 때 간호학생들에게 다양한 임상영역의 통합된 시나리 오를 바탕으로 단계적인 PBL 기반 시뮬레이션 교육 의 수업설계가 필요하다고 생각한다.

디브리핑 시 이론 적용여부에 있어서 총 21편 중 4편(19%)만이 이론을 적용하고 있었고 절반 이상은 이론을 적용하지 않은 것으로 나타났다. 시뮬레이션 기반 교육은 사전브리핑, 시뮬레이션 구동, 디브리 핑의 3단계로 구성되며 그 중 학습자의 수행을 되돌 아보면서 성찰하는 디브리핑 단계는 필수적이다 (Lee, Lee, et al., 2020). 시뮬레이션 기반의 간호 교육은 일반적인 디브리핑 유형에 비해 Debriefing for Meaningful Learning (DML), Lasater Clinical Judgment Rubric (LCJR) 등을 이용한 구조화된 디브리핑의 제공이 학습자의 수행역량, 임 상추론, 문제해결능력 및 만족도를 향상시키는 것으 로 나타났다(Lee, Lee, et. al,, 2020). 본 연구에서 는 디브리핑 시 GAS 모델, Fanning과 Gaba (2007)의 기술-분석-적용 모델, DASH model, Diamond model (Jaye, Thomas, & Reedy, 2015) 이론을 적용한 연구(Chae, 2016;Haukedal et al., 2018;Kim, 2017;Lee, Jung, et al., 2020)는 있었으나 LCJR이나 다른 시뮬레이션 평가 도구 등을 활용하여 체계적으로 구조화된 디브리핑 유형을 활용한 문헌은 찾아볼 수 없었다. 하지만 훈 련된 교수자가 디브리핑을 수행하거나 디브리핑을 위한 질문지 활용 또는 이론 적용에 대해서는 구체 적으로 명시되어 있지는 않았지만 3단계(기술-분석 -적용)의 디브리핑 지침을 이용하여 일반적인 형식 의 디브리핑을 제공한 연구(Kim & Chun, 2018;Kwon, 2020)는 있었다. 이처럼 시뮬레이션 교육에 있어서 타당한 이론에 근거하여 DML과 LCJR 등의 체계적인 시뮬레이션 평가도구를 활용하여 구조화 된 디브리핑 제공이 매우 부족한 것으로 나타났다. Ma 등(2017)은 팀원들과의 상호작용을 통해 지식을 공유하면서 문제해결에 필요한 자료를 찾고, 계획하 며, 시뮬레이션 상황에서 문제해결방안을 적용하는 등 체계적으로 구조화된 일련의 디브리핑 과정을 통 해 학습태도와 자기주도적 능력이 향상되었다고 보 고하였다. Choi (2019)는 임상판단모델에 근거한 디브리핑 적용이 간호대생의 자기주도적 학습능력, 문제해결과정, 교육만족도 및 디브리핑 경험에 긍정 적인 효과가 있음을 검증하였으며 이는 시뮬레이션 후 디브리핑이 문제해결을 통한 성취감과 자신감을 향상시킬 수 있어 교육 만족도를 높인다(White, Rowland, & Pesis-Katz, 2012)는 연구결과를 지 지한다. Tanner (2006)는 학습자에게 성찰에 대한 질문을 하고 스스로 작성해 보도록 한 후 이에 대한 피드백을 주어야 성공적인 성찰이 이루어질 수 있으 며 간호과정을 통한 문제해결과정을 적용하는 것만 으로 간호학생들의 비판적 사고를 향상시키기 어렵 다고 하였다. 이에 비판적 사고의 향상을 위해 간호 과정보다는 타당한 이론에 근거한 디브리핑을 통한 성찰의 필요성을 강조하였으며 간호학생이 임상현 장 시나리오 상황의 문제해결과정에서 간호과정 외 에 영향을 미치는 요소들을 반영한 구조화된 디브리 핑의 시행이 요구됨을 강조하였다. 따라서 PBL 기 반 시뮬레이션 교육프로그램의 체계적 구성과 효과 적 운영을 위해서 반드시 시뮬레이션 운영 후 이론 적 기반의 임상판단모델을 적용하여 체계적이고 구 조화된 디브리핑을 활용함으로써 지식과 이론을 통 합한 효과적인 시뮬레이션 교육설계가 필요하다.

본 연구 결과를 토대로 간호학생 대상의 PBL 기 반의 시뮬레이션 교육 프로그램 효과를 바탕으로 PBL을 적용하지 않은 시뮬레이션 교육과 비교하여 간호지식·기술·태도와 간호교육역량의 4가지 효 과 측면에서 논의해 보고자 한다.

간호지식에 있어서 PBL 기반의 시뮬레이션 교육 은 이론강의와 술기 실습의 전통적인 교육방식과 비 교했을 때 성인간호 관련 전문적 지식(Song, 2020), 성인대상자 간호에 있어서 증상과 병태생리 및 간호 중재 지식(Haukedal et al., 2018), 아동간호 지식 (Peng et al., 2021)이 향상된 것으로 나타났다. Song (2020)은 간호지식 점수가 향상된 이유를 시 뮬레이션 실습 전 학습과 문제중심학습으로 자기주 도학습을 통해 환자의 간호문제상황을 이해하고 적 용하는데 도움이 되었기 때문이라고 하였는데 이는 Haukedal 등(2018)의 연구에서 지식점수가 유의하 게 증가한 이유와도 상통하는 것으로 PBL을 적용하 지 않은 교육효과와 차이가 있음을 알 수 있다.

간호기술에서는 PBL 기반의 시뮬레이션 교육을 받은 실험군이 PBL을 적용하지 않은 대조군에 비해 CPR 수행기술 점수가 유의하게 증가하였고(Berger et al., 2019), 전통적인 교육방식을 진행한 대조군 에 비해 임상수행기술이 향상된 것으로 나타났다 (Chae, 2016). Berger 등(2019)은 이론과 실습을 병행한 PBL의 문제해결과정을 통해 실험군이 더 시 뮬레이션 상황에 적응을 잘함으로써 CPR 수행기술 이 향상되었다고 강조하였으며, Chae (2016)는 적 절한 이론이 뒷받침된 시뮬레이션 실습이 임상실무 능력을 향상시킬 수 있으므로 시나리오 상황에 필요 한 PBL을 적용하여 문제해결과정을 익히고 임상현 장과 유사한 상황에서 시뮬레이션 교육을 통해 임상 수행능력을 향상시키는데 더 효과적이었음을 검증 하였다.

간호태도에 있어서는 PBL 기반의 시뮬레이션 교 육을 제공받은 실험군이 그렇지 않은 대조군에 비해 자기효능감과 수업태도(Jun & Lee, 2013), 학습만 족도(Peng et al., 2021)와 간호수행자신감(Park, 2017) 점수가 유의하게 증가하였고, 학습태도 (Chae, 2016)와 수업몰입도(Park & Choi, 2018;Song, 2020)가 향상되는 것으로 나타났다. Peng 등(2021)은 전통적인 학습방법에 비해 PBL 기반의 시뮬레이션 교육은 학생들의 이론적 지식뿐 아니라 실습 적응력과 의사소통능력을 함양시키는데 효과 적이라고 강조하였으며 가상시뮬레이션(virtual simulation)과 PBL의 병행을 통해 학습에 대한 몰 입을 동기화함으로써 학습만족도가 향상되었음을 보여주었다.

간호교육역량에서는 PBL 기반의 시뮬레이션 교 육이 전통적인 교육방식에 비해 간호대학생의 비판 적 사고성향 (Jun & Lee, 2013;Park, 2017;Park & Choi, 2018;Song, 2020)을 향상시키고, 문제해 결능력과 임상수행능력(Berger et al., 2019;Chae, 2016;Park, 2017)뿐 아니라 임상추론역량 (Lee, Jung, et al., 2020)을 유의하게 증가시켰으 며 문제해결과정을 통해 팀워크 기반의 시뮬레이션 을 통해 의사소통능력(Park, 2017)이 향상되는 것 으로 나타났다. Lee, Jung 등(2020)은 임상에서 발 생할 수 있는 다양한 상황을 파악하고 간호문제를 우선순위에 따라 해결해 나감으로써 환자 상태를 종 합적으로 이해하도록 하는 PBL 기반의 임상간호시 뮬레이션 교육이 임상추론 역량 향상에 긍정적 영향 을 주었다고 하였다. Park (2017)은 시뮬레이션 교 육 전에 문제중심학습을 적용하여 비판적 사고와 문 제해결능력 향상을 위한 인지적 과정을 거친 후 표 준화 환자와 Simman3G를 활용한 하이브리드 모델 의 시뮬레이션 교육을 수행함으로써 술기 위주의 실 습에서 벗어나 실제상황과 유사한 상황에서 대상자 와 의사소통하면서 신체적·정서적 변화를 파악함 으로써 의사소통능력도 향상되었음을 보여주었다. 따라서 간호교육에 있어서 PBL 기반의 시뮬레이션 교육은 안전하게 통제된 환경 안에서 대상자의 건강 문제를 비판적 사고와 자기주도적 학습을 통해 문제 를 해결하고 이론적 지식과 실무를 통합하여 상황에 맞게 간호를 수행할 수 있는 효과적인 교육방법이라 고 할 수 있다. 특히 간호교육과정에 있어서 비판적 사고력과 문제해결능력 향상은 중요한 학습성과이 므로 추후 임상현장적응력 향상을 위해서 문제중심 학습을 적용한 시뮬레이션 교육의 확대가 필요할 것 으로 생각한다.

본 연구의 제한점은 프로그램 중재 결과로 제시된 학습성과의 측정도구가 다양하고 메타분석을 수행 하지 못하였다는 점이다. 본 연구의 통합적 문헌고 찰 방법을 기반으로 향후 간호교육에서의 시뮬레이 션 시나리오, 운영방법이나 디브리핑 유형에 따른 중재효과의 메타분석을 적용하여 체계적 문헌고찰 확장의 근거로 활용할 필요가 있다.

Ⅴ. 결론 및 제언

본 연구는 간호학생을 대상으로 한 PBL 기반의 시뮬레이션 교육 프로그램의 통합적 문헌고찰을 통 해 간호실무역량 강화를 위한 PBL 기반의 시뮬레이 션 교육프로그램 개발, 적용 및 학습성과 설정에 관한 기초자료를 제공하고 효과적인 시뮬레이션 교육의 운 영전략에 대한 방향성을 제시하고자 시도되었다.

본 연구의 통합적인 문헌고찰 결과, PBL 기반의 시뮬레이션 교육프로그램의 운영형태에 있어서 두 가지 유형을 합친 하이브리드 모델보다는 단일유형 의 시뮬레이션 연구가 많았고 다양한 간호영역이 통 합된 주제보다는 성인간호의 단일영역의 시나리오 주제가 대부분인 것으로 나타났으며, 디브리핑 시 이론을 적용한 연구는 4편(19%)으로 대부분의 연구 들이 체계적으로 구조화된 디브리핑을 실시하지 않 는 것으로 확인되었다. PBL 기반의 시뮬레이션 교 육프로그램의 중재효과에 있어서 태도와 역량은 21 편의 모든 문헌에서 결과변수로 선정하고 있었고 주 로 태도와 역량의 2가지 변수 또는 지식·태도·역 량, 기술·태도·역량의 3가지 변수로 중재효과를 측정하고 있었으며, 측정시점은 대부분의 연구에서 중재 전후만 측정하였고 3회 이상 반복측정한 연구 는 2편(9.5%)으로 나타났다.

본 연구는 간호학생을 위한 학부단위의 PBL 기 반 시뮬레이션 교육 프로그램에 관한 통합적인 문헌 고찰을 통해 간호교육에서의 시뮬레이션 유형, 시나 리오 주제, 프로그램 운영방법, 측정변수를 포함한 중재 효과를 분석하여 과학적인 간호지식체 확장의 근거를 마련하였다는 데 의의가 있다. 포스트코로나 뉴노멀 시대에 시뮬레이션 기반의 연구가 활발하게 이루어지고 있으나 아직 PBL 기반의 시뮬레이션 교 육 프로그램에 대한 체계적인 문헌고찰은 거의 없는 실정이며 간호학생의 지식, 기술, 태도, 실무역량을 향상시킬 수 있는 다양한 시뮬레이션 기반 교육을 강화할 필요가 있다. 이에 본 연구결과를 통해 다음 과 같이 제언한다. 첫째, 임상현장에서 다양한 보건 의료 전문직의 협력이 필수 불가결하며 이는 전문직 간 교육을 통해 습득될 수 있으므로 다양한 PBL 시 뮬레이션 기반의 다학제 간 협력을 통한 전문직 간 교육 프로그램 개발을 제언한다. 둘째, 간호교육과 정에 있어서 자기주도적 학습을 통해 문제해결능력, 임상적 판단능력, 간호핵심역량, 그리고 현장실무능 력 향상이라는 학습성과를 고려하여 PBL 기반의 시 뮬레이션 교육을 적용한 수업 설계를 강화할 필요가 있다. 셋째, PBL 기반 시뮬레이션 교육프로그램의 체계적 구성과 효과적 운영을 위해서 이론적 기반의 임상판단모델을 적용하여 체계적이고 구조화된 디 브리핑을 활용함으로써 지식과 이론을 통합한 시뮬 레이션 교육프로그램 개발을 제언한다.