Ⅰ. 서 론

1. 연구의 필요성

최근 국내 급성 심정지 환자수는 2013년 이후 연간 3만명 내외로 증가추세를 보이며, 2021년 생존율은 7.3%, 뇌기능회복률은 4.4%였다(Kim, Jeong, Kweon, 2022). 이는 미국에서의 생존율 25%(Andersen, Holmberg, Berg, Donnino, & Granfeldt, 2019)에 비하면 낮은 수준이다. 병원 내 예측되지 않는 심정지 가 입원환자 천명당 9~10명 발생하고(Andersen et al., 2019), 심폐소생술 시행 시 생존율이 2.4배 증가 하는 점(Kim et al., 2022)을 감안하면, 심정지 환자 의 생존율과 회복률을 높이기 위한 교육 및 실천 전략 이 필요하다.

심폐소생술에 있어서 심정지에 대한 빠른 인지와 신속한 시행은 생존율과 예후를 결정하는 중요한 요 소이다(Lee et al., 2018). 즉, 심폐소생술의 성공은 심정지와 심폐소생술 개시 사이의 경과 시간 및 수 행의 질과 밀접한 관계가 있다(Hasselqvist-Ax et al., 2015). 따라서 병원내 심정지의 경우, 환자의 악화 징후를 알아채고 소생술 팀이 도착하기 전까지 가장 먼저 빠르고 정확하게 소생술을 제공할 수 있 는 간호사의 역량은 중요하다고 볼 수 있다(Hojat, Raofi, Talaghani, & Shahriari, 2016). 하지만 심폐소생술 교육은 간호학생에게 대학교육과정에서 충분히 제공되지 않으며, 훈련을 받았다 할지라도 종종 심폐소생술 지식과 기술을 유지하지 못하거나 (Kim & Roh, 2016), 수행에 대한 실무역량 및 자신 감이 낮은 것으로 나타났다(Chun, Oh, & Kim, 2011;Kim, Lee, Lee, & Kim, 2012). 또한 신규간 호사들은 심혈관 관련 응급간호역량의 중요도는 높 지만 실행력은 낮다고 인식하고 있어 학부과정에서 부터 심정지 상황에 대한 신속한 대처 기술 및 고품 질 심폐소생술 습득을 위한 반복 교육이 절실하다 (Park, Kim, & Chu, 2019).

국내 심폐소생술 교육은 주로 교육용 동영상 및 마네킹을 활용한 강사 주도의 훈련프로그램, 고충실 시뮬레이터, 가상 시뮬레이션 등을 활용한 다양한 방식으로 실시되어 왔다(Hwang et al., 2021). Fisher와 King (2013)에 따르면, 시뮬레이션은 간 호학생이 환자의 악화 징후를 인식하고 대응하는 방 법을 학습하는 데 중요한 교육 전략이 될 수 있다. 특히 웹 기반 기술을 활용한 가상 시뮬레이션 학습 은 환자와 학생의 안전을 확보하고 편안한 환경에서 반복훈련을 가능하게 함으로써 간호학생의 지식과 수행력, 자기효능감 등을 향상시키고(Kim, Eom, & Park, 2019), 아바타를 활용하여 시공간의 제약 없이 자기주도적 능동 학습의 형태로 실시되어 심폐 소생술의 절차적 지식을 장기기억으로 저장시켜 오래 기억하게 하는 데 매우 유용하다(Bonnetain, Boucheix, Hamet, & Freysz, 2010). 특히 가상 (Virtual reality, VR) 또는 증강현실(Augmented reality, AR) 기반 심폐소생술 훈련은 지식을 향상 시키고(Aksoy, 2019), 학생 개개인에게 수행 내용 에 대한 개별 맞춤형 피드백을 제공하므로 학습 성과 향상에 유용한 교수법으로 제시되고 있다(Foronda, Fernandez-Burgos, Nadeau, Kelley, & Henry, 2020). 그러나 현재까지 국내에서는 간호학생을 대 상으로 VR/AR을 활용한 심폐소생술 교육 관련 양 적, 질적 연구는 미미한 상황으로(Chung & Lee, 2022), 가상 시뮬레이션을 활용한 심폐소생술 학습 경험에 대한 심층적인 이해는 부족한 실정이다. 따 라서 본 연구에서는 가상 시뮬레이션을 활용하여 심 폐소생술 교육을 받은 간호학생의 feedback log 기 반 성찰일지를 질적내용분석을 통하여 심층적으로 탐색하고자 한다. 이를 통해 심폐소생술 가상 시뮬 레이션 실습교육 프로그램 개발을 도모하고, 심폐소 생술 실습 교육의 질 향상을 위한 발전 방안을 모색 하고자 한다.

2. 연구목적

본 연구의 목적은 웹 기반 가상 시뮬레이션(Virtual Simulation, vSim)을 활용한 심폐소생술 학습경험 을 탐색하여 간호학생의 실무 역량을 향상시키기 위한 기초자료를 제공하기 위함이다.

Ⅱ. 연구방법

1. 연구설계

본 연구는 간호대학생을 대상으로 심정지 시나리 오를 이용한 웹 기반 가상 시뮬레이션(vSim) 실습 교육 후 작성된 성찰일지의 내용을 분석한 질적연구 이다.

2. 연구 참여자

본 연구 참여자는 S시 소재 일개 간호대학에 재학 중인 4학년 학생으로 2020년도 4학년 1학기에 6주간 실시된 시뮬레이션실습 교과목을 수강한 학생 108명 중 본 연구의 목적을 이해하고 자발적으로 연구 참여 에 서면으로 동의한 수강생 58명이었다. 구체적인 선정기준은 임상실습 경험이 있으며 직전 학기 성인 간호학 심혈관계 전공수업을 수강한 자이며, 심전도, 전문심폐소생술(Advanced Cardiovascular Life Support, ACLS) 알고리듬(Algorithm) 화상 강의에 참여하고, vSim을 2회 이상 반복수행하고, feedback log을 이용하여 성찰일지를 작성한 자로 선정하 였다. 이 중 시뮬레이션 성찰일지에 feedback log을 첨부하지 않거나, 불충분하게 일부만 첨부한 10명을 제외하고 선정기준과 제외기준에 부합한 48명의 성 찰일지를 최종분석자료로 사용하였다.

3. 시뮬레이션 교육 모듈

시뮬레이션 실습은 2020년 5월 7일부터 6월 12 일까지 매주 목요일과 금요일 2일간 17∼19인 1팀으 로 구성된 총 6팀 108명에게 화상 미팅(Zoom)으로 제공되었다. 시뮬레이션 교육모듈은 2일 과정으로 오리엔테이션 30분, 프리브리핑(Prebriefing) 270 분, vSim 실습, ACLS 조별 역할 훈련, 디브리핑 (Debriefing) 50분으로 구성되었다. 프리브리핑은 Zoom을 이용한 화상 심전도 교육, ACLS 알고리듬 교육, 심폐소생술 동영상 시청 및 알고리듬 습득을 위한 조별 연습으로 구성되었다. 첫째 날, 학생들은 프리브리핑을 마친 후 최소 2회 이상 수행, 80% 이상 성취수준을 목표로 feedback log를 토대로 성찰일지 작성을 포함한 vSim 과제가 개별적으로 제공되었다. 가상 시뮬레이션 프로그램은 래어달 (Laerdal Medical, Stavanger, Norway)에서 개 발한 vSim for Nursing®의 내과 간호 모듈 중 급 성 심근경색증으로 입원한 환자 Carl Shapiro (54 세/남성) 사례를 적용하였다. vSim은 가상의 영문 판 임상 시뮬레이션이며, 시나리오는 가슴 통증과 호흡 곤란을 주호소로 응급실에 내원하여 아스피린 (Aspirin)과 니트로글리세린(Nitroglycerin)을 투 여 받은 이후 심정지로 인한 즉각적인 심폐소생술이 필요한 환자 상황으로 구성되어 있다. 진단명을 제 외한 환자 사전 정보는 일체 제공되지 않았으며, 학 생들은 가상의 병실에서 간호사로서 환자에게 필요 한 환자안전, 의사소통, 심혈관계 사정, 심폐소생술 (Cardiopulmonary resuscitation, CPR), 제세동, 약물투여 등의 간호활동을 수행하였다. 시나리오가 종료되면 학생들은 개별적인 feedback log을 토대 로 자신이 수행한 간호활동의 적절성을 분석하고 확 인한 후 성찰일지를 작성하였다. 둘째 날, 학생들은 6∼7인 1조로 60분간 심정지 환자 시나리오를 적용 하여 화상 조별 역할 훈련과 디브리핑에 참여하 였다.

4. 자료 수집

시뮬레이션 실습 종료 후 연구 목적으로 성찰일지 사용에 동의하는 참여자를 6월22일부터 7월7일까지 모집하였다. 성찰 일지는 대한심폐소생협회에서 권장 하는 정보수집(Gathering), 분석(Analysis), 요약 (Summary) 단계의 질문으로 구조화된 GAS(Gather- Analyze-Summarize) 디브리핑 Model(Phrampus & O’Donnell, 2013)을 적용하여 vSim의 feedback log를 바탕으로 문제와 원인을 분석하고 서술식으로 성찰내용을 자유롭게 작성하도록 하였으며, 기록의 분량은 제한을 두지 않았다. 성찰일지 작성 후 GAS 패턴의 구조화된 디브리핑 방식을 적용하여 60분간 느낀 점을 나누고, 행위를 분석하고 성찰하는 시간을 가졌다. 구체적인 질문으로 정보수집 단계에서는 “무 엇이 문제였나요?”와 “어떤 느낌이었나요?”로 구성하 여 참여자가 경험한 감정과 파악한 간호문제에 관한 질문으로 시작하였으며, 분석단계에서는 “어떤 실수 가 있었나요?”와 “환자에게 올바른 수행은 무엇이었 나요?”를 통해 심폐소생술 수행에 대한 분석적 질문을 한 후, 요약단계에서는 “성공적인 학습전략은 무엇이 었나요?”와 “무엇을 배웠나요?”를 통해 실습 전반에 대한 성찰을 할 수 있도록 하였다.

5. 윤리적 고려

2020년 1학기 전례 없는 코로나19 팬더믹 위기로 인해 고충실도 시뮬레이터를 활용한 심폐소생술 실 습이 컴퓨터 기반 가상 시뮬레이션 실습으로 대체되 면서 vSim의 심정지 환자 사례를 활용한 심폐소생 술 교육을 실시하게 되었다. 대상자의 윤리적 고려 를 위해 모든 학생의 시뮬레이션 실습 종료 후 연구 의 목적과 방법, 익명성, 자발적 참여, 연구에 참여 하지 않더라도 성적이나 기타 학업 등 불이익이 없 음과 연구 참여를 언제든지 철회할 수 있음을 설명 한 후 2020년 6월 22일부터 7월7일까지 단톡방에 게시된 참여 링크를 통해 연구참여동의서에 자발적 으로 동의한 자를 대상으로 성찰일지 자료를 수집하 였다. 수업에 참여한 108명의 간호학생 중 58명의 학생만 연구 참여에 대한 동의서를 연구자에게 전송 하였다. 자발적 동의가 확인된 이후 수집된 성찰일 지의 개인정보는 코드화로 처리하여 보호하였고, 수 집된 자료는 무기명으로 처리되며 연구목적 이외에 는 다른 용도로 절대 사용되지 않음을 설명하였으 며, 해당 교과목의 성적에 영향을 미치지 않도록 자 료는 교과목 성적 산정을 모두 마친 후 수집되고 분 석되었다.

6. 자료 분석

수집된 자료는 엑셀과 NVivo version 12.0 질적자 료분석 소프트웨어를 이용하여 Hsieh와 Shannon (2005)이 제시한 전통적 내용분석(Conventional content analysis)방법으로 분석되었다. 이는 자료 의 전체 의미 파악 후 코드 생성, 하위 범주 생성, 추상성이 높은 범주 분류 방식의 계층적 구조를 사용하 여 자료에서 범주를 개발하는 귀납적 접근의 내용분석 방법이다. 먼저 연구자는 성찰일지에 첨부된 feedback log 화면 캡쳐 자료와 이를 기반으로 참여자들이 작성한 실패한 수행 내용과 이를 분석한 성찰 내용 등을 반복적으로 읽으면서 의미 있는 단어나 구, 문장, 문단을 중심으로 전체 맥락을 확인하며 코드를 생성하 였다. 범주화 과정의 기본 틀은 디브리핑 방식과 동일 하게 적용하여 대한심폐소생협회에서 권장하는 GAS 패턴의 기본 질문으로 구조화 하였다. 연구자는 질적 내용분석 절차에 따라 유사한 개념들을 통합하여 의미 단위로 나누고, 이들의 공통점과 연관성들을 고려한 후 사례 간 주제가 반복될 때 주제별로 추상화하여 하위 범주로 조직화 하였다. 마지막 단계로, 도출된 하위 범주를 보다 더 추상화시켜 NVivo의 계층적 구조를 활용하여 범주로 분류하고 성찰 일지에 제시된 참여자의 경험을 기술하였다.

7. 연구의 질 확보

Lincoln과 Guba (1985)의 신뢰성(credibility), 전이성(transferability), 의존성(dependability), 확증성(confirmability) 측면을 고려하여 연구의 질 을 확보하였다. 먼저 신뢰성 측면에서 현상을 가장 잘 표현해 줄 수 있는 참여자를 선정하기 위해 선정 기준과 제외 기준을 고려하였다. 시뮬레이션 학습 경험이 생생하게 기술될 수 있도록 성찰 일지는 vSim 종료 후 즉시 작성하여 제출하도록 함으로써 자료의 누락 또는 왜곡이 없도록 하였다. 연구의 전 이성을 확보하기 위해 가상 시뮬레이션 수행 후 제 공되는 feedbag log 자료를 첨부하도록 하여 실패 경험에 대한 성찰 내용을 객관적으로 확인할 수 있 도록 하였다. 또한 분석과정에서 엑셀과 NVivo 12.0 질적 분석 프로그램을 이용하여 체계적으로 자 료를 분석하고 참여자 선정부터 자료분석까지 그 절 차를 기술하였다. 의존성을 확보하기 위해 본 연구 에서는 전통적 내용분석 방법으로 NVivo와 엑셀 프 로그램을 활용하여 분석-재분석의 반복적 분석과정 과 동료 검토를 거쳐 연구결과를 도출함으로써 연구 결과의 객관성을 확보하고자 노력하였다. 또한 연구 자의 주관적 편견이 연구 과정에 개입되지 않도록 참여자가 주도적으로 작성한 성찰 일지의 자료를 탐 색하고, 디브리핑 과정을 통해 성찰 내용을 명료화 하였다. 마지막으로 확증성을 확보하기 위해 전통적 내용분석 절차에 따라 연구결과를 도출하고, 질적 연구와 시뮬레이션 실습 교육 경험이 있는 교수 1인 의 검토를 받았다. 글쓰기에서는 참여자의 경험이 풍부하게 드러날 수 있도록 참여자로부터 발췌된 경 험 내용을 인용문으로 제시하였다.

Ⅲ . 연구 결과

1. 대상자의 일반적 특성

연구 대상자는 S지역의 대학교에 재학하는 간호 학과 4학년 여학생으로 임상실습 중 병원에서 심폐 소생술을 관찰했다고 응답한 경우가 10명(20.8%), 직접 수행했다고 응답한 경우가 1명(2.1%)이었다. 가상 시뮬레이션 몰입 정도는 5점 만점 중 평균 4.2 점으로 확인되었으며, vSim 성취수준은 미달성자 4 명(8.3%), 44명(91.7%)이 100% 달성하였다고 응답 하였다. 시나리오 수행 시간은 1회차 평균 722.2초 (약 12분) 소요되었으며, 2회차에는 평균 631.3초 (약 10분)으로 시간이 감소하였다. 1회차 평균 성취 수준은 39.5%이며 2회차 성취수준은 84%로 향상 되었음을 확인할 수 있었다. 심정지 시나리오 시뮬 레이션 수행 후 심전도 판독을 비롯한 심폐소생술 알고리듬의 절차를 수행하는 것에 대한 자신감은 46 명(65.8%)이 10점 중 7점 이상 '향상되었다'고 응답 하였다(Table 1).

2. 성찰일지 내용분석

성찰일지의 내용은 정보수집, 분석, 요약 단계의 질문으로 구조화하여 분석되었다.

1) 정보수집(gathering) 단계

(1) 무엇이 문제였나요?

간호학생이 인식한 급성심근경색증 환자의 간 호문제는 심박출량 감소 47개(43.9%), 불안 19개 (17.6%), 지식 부족 11개(10.3%)의 순이었으며, 기 타 급성통증 9개(8.4%), 비효과적 건강유지 행위 9 개(8.4%), 활동지속성 장애 7개(6.5%), 비효율적 호흡양상 3개(2.8%), 출혈의 위험성 2개(1.9%) 등 이었다(Table 2).

(2) 어떤 느낌이었나요?

간호학생들이 주로 경험한 느낌은 ‘심리적 압박감 과 불안’ 75개(48.7%), ‘영어기반 가상 환경의 낯설 음’ 79개(51.3%)로 나타났다(Table 2). ‘심리적 압 박감과 불안’에는 ‘급박한 심정지 상황에 당황함’, ‘응급수행에서 오는 시간적 압박감’이 포함되었다. 참여자들은 갑작스럽게 환자가 의식을 상실하는 상 황에 직면하자 긴장하고 당황하였으며 빨리 심폐소 생술을 시행해야 한다는 시간적 압박감에 우왕좌왕 하였다.

처음에 상태가 다 좋다던 환자에게서 arrest 발생하여 당황하였다. 그 결과, 절차를 잊고 바 로 CPR 수행하지 않고 심전도를 하기도 하고, 제세동기 충전이 완료 되었음에도 바로 수행하 지 못하고 지연 시키는 둥 허둥지둥 되어 실수 를 범하게 되었다(#6).

‘영어기반 가상 환경의 낯설음’은 ‘영어기반 상황과 의학용어 이해의 어려움’, ‘가상 시뮬레이션 조작 미 숙’이 포함되었는데, 참여자들은 영문처방에 대한 이 해 부족으로 의사의 처방에도 없는 부적절한 중재를 시도하였다. 또한 심리적으로 긴장되고 다급함을 불 러 일으키는 상황에서 시뮬레이션 조작법을 숙지하지 못해 실수로 잘못된 중재를 선택하기도 하였다.

막상 심정지가 나고 나니 너무 당황해서 눌러 야 하는 버튼들이 잘 보이지 않고, 찿기 힘들 어서 엄청 당황하고 시간이 많이 지난 것 같아 서 불안했다(#41).

Intubation을 찾다가 여러 산소 버튼 및 ventilation 버튼을 intubation인줄 알고 잘못 눌렀다(#3).

처방에 있지 않은 arterial blood gases 검사를 시행 하였다. 처방에 full blood count 검사를 하라고 적혀 있었다. 그래서 arterial blood gases와 venous blood sample 검사를 실시하였는데 나중에 확인해 보니 full blood count 로 Hb, Hct, WBC, Platelets가 해당되었다. 이는 venous blood sample 검사로 얻을 수 있는 것이었기 때문에 arterial blood gases 는 하지 않는 것이 맞았다(#31).

2) 분석(analysis) 단계

(1) 어떤 실수가 있었나요?

간호학생이 잘못 수행한 환자 간호 내용은 시나리오 전개 순서에 따라 7개의 범주로 ‘기본간호 누락’ 60개 (24.8%), ‘부적절한 심정지 초기대응’ 31개(12.8%), ‘심전도 모니터 적용 실수’ 33개(13.6%), ‘제세동기 사용 지침 위반’ 74개(30.6%), ‘비효율적인 가슴압 박’ 28개(11.6%), ‘부적절한 환기’ 16개(6.6%)로 나타 났다(Table 3).

‘기본간호 누락’의 하위범주로 정맥의 개방성 미 확인, 흉통사정 누락, 환자교육 누락, 호흡양상사정 누락, 자동혈압계 미적용, 약물투여 전 환자 확인 누 락, 심리사회적 간호 누락, 알러지 유무 미확인 등이 포함되었다. 학생들은 환자가 약물복용 이후 흉통을 호소하지 않아 특별히 흉통사정의 필요성을 인지하 지 못하거나, 다른 중재에 집중하다가 정맥주사부위 개방성 및 약물 투약 전 알러지 유무를 확인하지 않 았다고 기술하였다. 또한 약물을 빨리 주어 환자상 태를 안정시키고 싶은 마음에 투약 전 이중확인 및 환자 이름을 확인하는 과정을 빠트렸다.

통증 정도(점수)를 물어보지 않았다. 어느 부위 가 아픈지, 통증의 양상은 어떤지 물어보았으 나 1번째 수행에서 점수를 물었을 때 ‘통증이 없다’ 표현해서 이번에는 물어보지 않았다. 하 지만 가슴 통증과 코끼리가 짓누르는 듯하다는 답변을 들었으므로 NRS통증점수를 사정해야 했다(#25).

‘부적절한 심정지 초기대응’에는 소생팀 호출 누 락, 의식상실 판단 지연, 요골동맥 촉지, 등판 미적 용 행위가 포함되었다. 일부 학생들은 심정지 상황 에서 경동맥이 아닌 요골동맥을 촉지하거나 코드블 루 팀 호출이 우선시되어야 한다는 생각보다 주치의 또는 MET call 팀에게 먼저 연락하는 행위를 선택 하거나, 도움요청 없이 혼자서 CPR을 수행하였다.

정말 큰 실수를 하였다. 교수님께서 보여주신 영상 중 bad case에서 심정지 환자를 발견하 였지만 바로 코드블루 팀을 부르지 않았고 허 둥지둥 거리는 모습이 나왔다. 이는 내가 이 환자가 심실 세동의 심전도 그래프를 보여 처 치를 진행했을 때 취했던 행동과 매우 유사했 다. 환자가 “I feel not well" 이라고 하면서 호 흡을 멈추자 당황하여 무엇을 해야할지 몰라 바로 CPR만 진행하였다. 결국 끝까지 Code Blue Team을 부르지 않았다(#48).

‘심전도 모니터 적용 실수’에는 12유도 심전도 적용, 심전도 패드 미부착, 심전도 리듬 분석 미수행이 포함 되었고, ‘제세동기 사용법 위반’에는 제세동 지체 또는 누락, 전기충격 전 접촉금지 위반이 나타났다. 일부 간호학생들은 ‘continuous cardiac monitoring’ 영 문 처방을 오해하여 3-lead ECG monitoring 적용을 누락하거나 12유도 심전도를 적용하기도 하였다. 또 한 심장리듬 분석 시 환자에게서 떨어져야 하는 상황임 에도 지속적으로 심폐소생술을 실시하거나 2분 간격 으로 심장리듬을 확인하지 않는 행동을 기술하였다.

CPR 타이밍을 제대로 맞추지 못했다. 혼자서 제세동기와 심장압박을 컨트롤 하다 보니 조급 한 마음에 분석 도중에 심장압박 아이콘을 눌 러버렸다(#27).

‘비효율적인 가슴압박’에는 즉각적인 가슴압박 우 선 미실시, 가슴압박 중 맥박 확인, 가슴압박 중 제 세동, 부정확한 자발순환회복 판단, 제세동 직후 가 슴압박 시작 지연, 제세동 충전 중 압박 중단이 포함 되었다. 간호학생들은 2분 주기의 가슴압박을 제세 동을 하기 위해서 또는 맥박을 확인하기 위해서 중 단하였다.

마음이 급하고 절차가 헷갈려 제세동 후 QRS 파 약간 회복된 것 같아 2분 지나기 전에 경 동맥을 사정하였다. 가슴압박이 지연되기 때문 에 2분 동안 CPR 지속 후 리듬 확인하라는 코멘트를 받았다(#44).

‘부적절한 환기’에는 불충분한 산소공급과 기도확 보 누락이 포함되었다. 일부 간호학생들은 환자가 반응이 없는 상황에서 수동식 인공호흡기인 앰부백 사용 시 환자에게 적용하는 산소 투여량을 증량해야 한다는 사실을 알지 못했다.

환자가 이전에 적용하던 비강캐뉼라의 농도에 맞추어 엠부백으로 산소를 투여해주었다. 비강 캐뉼라는 최대 4L/min까지 투여하여 저농도의 산소 요구도를 요하는 환자에게 적용하는 반면 air mask bag unit(AMBU)는 고농도의 산소를 요하는 환자에게 적용하기 때문에 10L/min의 산소를 투여해야 했었다(#48).

(2) 환자에게 올바른 수행은 무엇이었나요?

심정지 상황에서 간호학생들 인식한 환자에게 올바 르게 수행해야 할 중요 행동으로 ‘가슴압박 중단 시간 최소’ 24개(48.0%), ‘CPR 필요에 대한 빠른 인지’ 16개(32.0%), ‘신속한 제세동 시행' 10개(20.0%)가 포함되었다(Table 3).

학생들은 vSim을 반복수행하며 자신이 심정지 동안 수행한 CPR의 질에 문제가 있음을 깨달았다. 가상 시뮬레이션의 특성 상 가슴압박의 적절한 깊이 에 대한 피드백은 받을 수 없었지만 피드백을 통해 2분간 중단없이 가슴압박을 지속적으로 수행하는 것의 중요성을 학습하였다.

5회 정도를 반복해보았는데, 낮은 점수가 지속적 으로 나오자 뭔가 정말 필수적이고 중요한 한가지 를 제대로 수행을 안하고 있음을 깨닫게 되었다. 바로 심장의 지속적 압박이었다...(중략) 그 사실을 인지하고 심장 압박을 지속적으로 하자 단숨에 100이라는 점수가 나올 수 있었다. 이 점수 변화를 보고 CPR에는 모든 행위가 중요하지만 가장 우선 순위를 따지자면 가슴압박이 제일 중요한 행동이 라는 것을 깨달았다(#10).

한편, 참여자들은 갑작스럽게 전개되는 심정지 상황에서 코드블루 팀을 즉각적으로 호출하지 못했 던 1차 시도의 실패를 기억하고 심정지 환자의 조기 발견과 빠른 도움요청의 중요성을 알게 되었다.

나는 첫 번째 vSim에서 의사 order에만 치중한 나머지 환자의 arrest징후를 확인하지 못하였 다....(중략) 내가 생각한 arrest상황은 기계가 엄청 시끄럽게 울리며 환자의 이상(징후)를 단번에 알 아차릴 수 있는 상황이었다. 하지만 vSim속 상황 은 pulse 딱 삐 한번 울리고 조용히 지나간 것 같 았다. 결국 나는 첫번째 vSim에서 환자 발견을 늦 게 해 1번 cycle이 끝나지도 못한 채 상황은 종료 되었다. 나는 이를 통해 심정지 환자의 빠른 발견 이 얼마나 중요한지 다시 한번 깨닫게 되었고, 정 말 그 당혹감을 잊지 못할 것 같다(#25).

또한 참여자들은 즉각적인 도움 요청, 중단 없는 가슴압박과 더불어 빠르고 정확한 방법으로 제세동 을 적용해야 함의 중요성을 피드백 기록을 통해 학 습하였다. 제세동 적용 자체를 수행하지 않거나 리 듬 확인 후 제세동을 적용하지 못했던 실수로부터 올바른 제세동의 중요성을 깨달았다.

제세동기는 생명을 위협하는 부정맥을 제거, 심장 흥분의 재진입 회로를 차단하여 동성 리 듬을 되찾기 위해 심장에 전류를 전달하는 중 요한 처치이다. 심정지 후 제세동기 시행까지 의 시간 경과가 환자의 생존을 결정하는 중요 한 요소이기 때문에, 정확하고 신속하게 시행 하는 것이 중요하다(#26).

3) 요약(summary) 단계

(1) 성공적인 학습전략은 무엇이었나요?

간호학생들이 전략적으로 사용한 학습방법은 ‘자 기반성을 통한 행동수정’으로 이는 ‘즉각적 피드백 분석’ 39개(46.4%), ‘반복을 통한 기억’ 22개(26.2%), ‘사전학습’ 15개(17.9%), ‘행동 순서를 미리 상상해 봄’ 8개(9.5%)가 포함되었다(Table 4).

학생들은 vSim의 feedback log 내용을 꼼꼼하 게 분석하면서 부족한 점들을 반성하고, 두 번째 시 도에서는 100% 성취도 달성을 목표로 수행에 집중 하였다.

1차 시도만으로 끝내는 것이 아닌 왜 낮은 점 수를 받았는지 피드백을 꼼꼼하게 읽어보고 다 음 시도에서 같은 실수를 하지 않도록 집중하 였다(#23).

특히 참여자들은 환자에게 위해를 가할 수도 있다 는 심적 부담감에서 벗어나 막연하게만 생각했던 간 호 처치를 실제 수행하는 것과 같은 느낌으로 자유 롭게 반복함으로써 수행의 순서를 기억하였다.

부족한 나의 모습은 ‘반복’을 통해 보완할 수 있었다. vSim 수행 반복을 통해 CPR의 절차를 현장감 있게 기억하고 익힐 수 있었다(#15).

참여자들은 프리브리핑 동안 진행된 응급 심전도 판독과 심폐소생술 절차에 대한 사전학습이 실제 vSim 수행 시 고득점을 얻는 데 도움이 되었음을 기술하였다. 성인 간호학 수업 시간에 배웠지만 전 혀 기억이 나지 않았던 심전도 파형을 vSim 환자의 심전도를 통해 실제 관찰하고 분석함으로써 학습한 지식을 임상 상황에 적용하였다.

심전도 모양을 보아하니 ST분절이 상승 되어있는 모양을 확인할 수 있었다. 또한 12-lead 심전도 결과를 보고 anterior ST elevation을 보고 이 대상 자가 지금 STEMI 환자임을 파악할 수 있었다. 오 전, 오후 동안의 학습이 없었더라면 이 vSim을 제 대로 수행하지 못했을 것이다(#45).

일부 참여자들은 첫 번째 실패 후의 경험을 토대 로 두 번째 시도에서는 심정지 상황을 미리 예상하 고 심폐소생술의 올바른 순서를 머릿속에서 계속 떠 올리며 수행을 한 결과, 환자가 소생하기까지의 시 간이 단축되면서 자신감을 갖게 되었다.

한 번 해보니 무엇을 해주어야 하는지 알게 되 고 실행하기 전에 머릿속에서 한 번 되짚어보 고 시행하니까 100%가 나온 것 같다. 확실하 게 알았는지 확인하기 위해서 한 번 더 시행 했는데 또 100%가 나와서 CPR상황에 대한 자 신감이 생긴 것 같다(#11).

(2) 무엇을 배웠나요?

간호학생들이 배운 것은 ‘체화된 지식의 중요성’ 26개(41.9%)와 ‘간호사로서의 자세’ 36개(58.1%)가 포함되었다(Table 4). ‘체화된 지식의 중요성’에는 ‘정확하게 알기’, ‘몸으로 즉각적 반응하기’로 나타났 다. 막상 알고있다고 생각했던 내용이 실제 응급상 황에서는 전혀 생각이 나지 않는 상황을 경험한 학 생들은 정확하게 절차를 습득하고, 반자동적으로 빠 르게 몸이 반응하도록 경험하고 학습하는 것이 중요 하다는 것을 알게 되었다.

지식을 쌓는 것도 중요하지만 경험을 쌓는 것 또한 중요하며, 경험이 주는 지식은 내 몸이 기억하여, 적시 적소에 이를 행동으로 이끌어 내는 순발력을 기를 수 있게 만든다는 점이다. 몸이 기억하니 자연스레 대상자를 더 넓은 시 야를 가지고 바라볼 수 있었다(#15)

‘간호사로서의 자세’에는 ‘생명에 대한 책임’, ‘침 착한 수행 태도’, ‘세심한 관찰 태도’가 포함되었다. 학생들은 갑작스런 환자 상태변화를 경험하면서 악 화 징후를 조기에 발견하기 위해서는 세심한 관찰과 사정이 중요함을 깨달았다. 또한 일부 학생은 짧은 가상 시뮬레이션 경험 안에서 숙련된 한 사람의 간 호사로서 환자를 살리고 싶다는 소망을 느꼈고, 환 자의 생사가 자신의 행동에 달렸음을 경험하며 생명 에 대한 책임을 배울 수 있었음을 깨달았다.

실제 현장이 이러하겠지 생각하니 환자를 살리고 싶어서 두 번째 시뮬레이션에서는 정신을 바싹 차 리고 CPR을 우선적으로 시행했다. 환자의 생사가 내 손에 달렸다는 걸 새삼 느꼈다(#27).

Ⅳ. 논 의

본 연구는 4학년 간호학과 학생들을 대상으로 vSim for Nursing®의 급성심근경색증 환자 사례 를 활용한 가상 시뮬레이션 심폐소생술 학습경험을 탐색하고자 feedback log 기반으로 작성된 성찰일 지의 내용을 분석하였다. 연구결과, 정보수집단계에 서 간호학생들은 심박출량 감소, 불안을 우선순위로 간호진단을 기술하였다. 이는 참여자들이 심정지 환 자 사례에서 관상동맥 폐색으로 인한 심근허혈, 심 근괴사 등의 병태생리학적 지식을 기반으로 신체적, 심리적 문제를 고려하고, 주 증상인 의식상실, 호흡 및 맥박 소실을 동반한 심박출량 감소 문제를 우선 순위로 파악하고 있음을 확인할 수 있었다. 간호학 생들은 환자의 진단명, 과거력, 주호소 등을 기반으 로 급격한 상태변화를 인지하고 소생술을 시도하였 는데, 이는 프리브리핑 동안 학습한 심폐소생술 알 고리듬과 급성심근경색증 질환에 대한 사전지식의 결과로 생각된다.

한편, 대부분의 학생들은 갑작스런 심정지 상황에 당황하고 응급처치에 대한 시간적 압박감과 불안감 속에 의학용어에 대한 이해 부족과 영어 기반 환경에 서의 조작법 미숙으로 인해 동맥혈을 채혈하거나 단 순도뇨를 시행하는 등 불필요한 중재를 수행하기도 하였다. 이는 실제 간호사가 심정지 상황에서 항상 긴장되고 놀라고 당황한다고 보고한 연구결과(Park et al., 2019)와 일치한다. 이처럼 심정지 상황은 상황 자체만으로도 불안과 스트레스를 야기하기 때문에 심리적 안정감을 구축하기 위해서 반복적인 심폐소생 술 훈련이 도움이 될 수 있으며(Sjöberg, Schönning, & Salzmann‐Erikson, 2015), 이러한 측면에서 가 상 시뮬레이션 프로그램을 통한 훈련은 현장감과 더 불어 시공간의 제한이 없이 반복학습이 가능하기 때 문에 심폐소생술 훈련에 접목하여 활용할 수 있을 것이다. 또한 환자 상태에 대한 신속한 판단과 임상적 의사 결정력, 대처 능력의 부족이 불안감을 야기할 수 있기 때문에(Kim et al., 2012;Park, Park, & Jin, 2010) 학부과정에서부터 시뮬레이션을 포함한 다양한 방식의 심폐소생술 반복훈련을 통해 경험을 표현하고, 응급 중재에 따른 불안과 압박감에 대처할 수 있는 교육이 필요하다.

분석단계에서는 심폐소생술 수행 오류와 학생들 이 자신의 실수로부터 인식한 올바르게 수행해야 할 행동들이 분석되었다. 학생들의 수행 오류는 제세동 기 사용법 위반, 심전도 적용 실수, 부적절한 초기대 응, 비효율적 가슴압박, 부적절한 환기 순으로 나타 났다. 이러한 결과는 현장 시뮬레이션에 참여한 국 내 간호사의 심정지 초기 5분간 심폐소생술 수행 분 석에서 가슴압박과 제세동 수행 기술의 부족을 보고 한 연구결과(Kim et al., 2012)와 유사하다. 제세동 사용의 경우 학생들은 조기 제세동이 지연되거나 전 기충격 동안 환자 접촉금지 지침을 위반하였는데, 이는 제세동 시행여부를 결정하기 위한 심전도 리듬 분석, 제세동 사용법에 대한 지식 부족, 그리고 제세 동 중요성에 대한 인식부족으로 판단된다. 제세동은 심정지 환자에게 있어 가슴압박과 더불어 환자의 생 존율을 높이는 중요한 처치(Panchal et al., 2020) 임에도 불구하고, 실제 임상에서 간호사는 환자 손 상에 대한 두려움과 수동제세동기 사용을 의사의 업 무로 인식하는 경향이 지배적이어서 간호사에 의한 적극적인 시행은 저조하다(Yun & Kim, 2020). 이 와 관련된 대안으로 자동제세동기 모드 사용 또는 제세동 사용에 대한 인식 개선 교육 및 기관 내 지침 마련의 필요성 등(Heo et al., 2022;Kim et al., 2012;Yun & Kim, 2020)이 제기된다. 이와 더불 어 제세동 사용법에 대한 기술과 지식을 향상시키기 위해 고가의 의료장비 대체가 가능한 VR/AR 기술 을 활용하여 심전도 리듬 판독 결과에 따른 수동제 세동기 사용 등의 절차를 학습할 수 있도록 설계된 전문 소생술 시뮬레이션 교육 콘텐츠 개발이 필요 하다.

한편, 참여학생들은 심정지 판단 및 코드블루 팀 호출과 같은 중요한 의사결정을 지연하거나 누락하 는 등 즉각적인 초기 대응에 어려움을 보였다. 이는 병원 내 심정지 발생 시 간호사가 최초 발견하는 상 황에서 임상적 판단과 즉각적인 심폐소생술을 수행 할 수 있는 의사결정의 기회, 수행 자신감 및 수행력 부족으로 인한 초기 대처의 문제점을 보고한 연구결 과(Kim et al., 2012)와 일치한다. 또한 참여학생들 은 가슴압박이 우선 수행되어야 함에도 불구하고 기 도확보를 먼저 수행하였는데, 가슴압박, 기도유지, 인공호흡으로 이어지는 심폐소생술 지침에 따른 가 슴압박의 우선순위에 대한 근거 기반 술기 강화 교 육이 강조될 필요가 있다. 특히 대부분의 학생들은 초기 시도에서 권장된 시간보다 부족한 가슴압박 수 행율에 대한 피드백을 받았다고 기술하였는데, 이는 가슴압박 중단 시간의 증가 및 시작 지연과 관련이 있는 것으로 판단된다. 학생들은 2분간 가슴압박을 지속해야 함에도 불구하고 맥박을 촉지하거나, 제세 동을 시행하거나, 자발순환회복에 대한 잘못된 판단 으로 압박을 중단하였다. 이러한 결과는 응급센터 안 심폐소생술 중 제세동 직후, 심전도 분석, 맥박 확인으로 즉시 가슴압박 시작 지침이 준수되지 않는 다는 연구결과(Park et al., 2012)와 일치한다. 실 제적으로 4~5초 간의 짧은 압박 중단 조차 관상동 맥관류압을 감소시켜 환자의 소생에 영향을 주기 때 문에 불필요한 가슴압박 중단 및 중단 시간의 최소 화는 매우 중요하다(Cheskes et al., 2014). 본 연 구에서 참여학생들은 시뮬레이션의 피드백을 통해 환자에게 올바른 가장 중요한 수행으로 가슴압박 중 단 최소화, 조기발견 및 도움요청, 신속한 제세동임 을 배울 수 있었다고 하였는데, 이는 시뮬레이션 수 행 횟수가 증가됨에 따라 성취 수준, 소요시간, CPR 의 질, 자신감이 향상 되는 모습에서 확인할 수 있었 다. 그러나 심폐소생술의 질에 영향을 미치는 압박 중단시간 최소화 외에 기타요소로써 적절한 압박의 깊이, 속도, 가슴 이완 등의 생리학적 지표에 대한 객관적인 평가와 피드백은 실제로 가슴압박을 하지 않고 2D 디스플레이 VR 화면 속의 아바타가 가슴압 박을 수행하는 게임 형태의 교육훈련 프로그램에서 는 제한적이라 할 수 있다. 선행연구에서 실수하 는 시점에서 즉각적이며 직접적인 피드백을 제공하 는 전문소생술 시뮬레이션 교육방법이 간호사의 가 슴압박 수행을 비롯한 심정지 초기 5분 동안의 소생 능력을 향상시켰다는 결과(Kim & Kim, 2019)와, 비몰입형 가상현실 기반 시뮬레이션 프로그램이 개 념 학습과 절차에 관한 지식 습득에 효과적임을 보 고한 연구결과(Dubovi, Levy, & Dagan, 2017)를 고려하면, 가상현실 기술과 마네킹 또는 고충실 시 뮬레이터를 접목한 혼합형 시뮬레이션 교수학습방 법이 임상 실습과 유사한 실재감을 유지하며 심폐소 생술 수행 능력을 향상시키는데 효과적일 것으로 생 각된다. 무엇보다도 심폐소생술 훈련에서 고품질의 가슴압박 수행을 위한 피드백의 중요성이 강조되고 있음(Lauridsen et al., 2022)을 고려하면, 정량화 된 데이터를 기반으로 훈련 종료 후 또는 실시간 즉 각적인 청각 또는 시각적 방식 등의 다양한 피드백 을 적용한 시뮬레이션 프로그램 활용이 제기된다.

요약단계에서는 성공적인 학습전략과 시뮬레이 션 실습을 통해 배운 점이 포함되었다. 참여학생들 은 feedback log를 통해 자신이 실패하고 실수한 절 차들을 확인하고, 자신의 행동을 미리 상상해본 후 성찰을 통해 자기행동을 수정하며 목표한 성취수준 에 도달하고자 반복 시도하였다. 실수해도 환자에게 실제적인 위해 없이 재시도할 수 있다는 심리적 안 정감이 성취수준 향상의 원인으로 판단된다. 또한 참여학생들은 심정지 환자에게 심폐소생술을 수행 하며 정확하고 즉각적으로 반응하기 위해서는 체화 된 지식이 요구되며, 간호사가 지녀야 할 생명에 대 한 책임, 침착한 수행 태도, 세심한 관찰 태도의 중 요성을 깨달았다. 이는 간호학생들이 vSim for Nursing 실습 후 신속한 피드백과 학생의 성찰활동 이 실수와 실패를 통해 인지적 오류를 교정하며 학 습과 성취수준을 향상시키는 데 도움이 되었다는 연 구결과(Yeo & Jang, 2023)와, 정확한 지식 습득, 숙련된 술기와 침착하고 책임감 있는 태도가 간호사 에게 필요한 자질임을 알게 되었다는 연구결과(Lee & Chung, 2021)와 유사하다. 따라서 반복적이며 주기적인 훈련이 요구되는 심폐소생술 교육에 있어 서 실시간 피드백을 통한 자기주도적 성찰 활동을 도와주는 가상 시뮬레이션 프로그램의 활용이 학습 자에게 심폐소생술 지식 습득에 대한 흥미와 동기를 유발하고, 간호사로서의 윤리의식을 고취시키는데 도움이 될 것으로 사료된다. 본 연구는 일 여자대학 에서 4학년 여자 간호대학생을 대상으로 하나의 시 나리오를 사용하여 시행되었기에 시뮬레이션 교육 의 결과를 일반화하기에는 제한점이 있다. 하지만 국내에서 VR을 활용한 feedback log 기반 심폐소 생술 학습경험의 주요 정보를 제공한 점에서 의의가 있다고 할 수 있다.

Ⅴ. 결론 및 제언

본 연구는 간호학생을 대상으로 심폐소생술 알고 리듬과 심전도 교육 후 가상 심정지 상황에서 심폐 소생술 실습 내용에 대한 학습경험을 탐색하고자 시 도되었다. 연구결과, 피드백 기반 시뮬레이션 실습 교육 시 수행 실수에 대한 구체적인 분석과 반성적 성찰, 반복적인 실습 노출이 심폐소생술 학습에 효 과적인 전략임을 확인할 수 있었다. 향후 간호 실무 차원에서 가슴압박 수행, 심전도 판독, 제세동 적용 에 대한 즉각적이며 정확하고 분석적인 피드백을 적 용한 보다 입체적인 VR/AR 기반 심폐소생술 생존 사슬 교육 콘텐츠 개발과 효과 검증 연구가 활발히 진행되어야 할 것이다. 또한 간호 교육 및 연구 차원 에서 시각, 청각, 촉각을 통한 다양한 피드백 방식에 따른 가상 시뮬레이션 CPR 실습 교육의 경험 및 학 습효과를 비교하는 연구가 수행되기를 제언한다.