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ISSN : 2288-6087(Print)
ISSN : 2713-7414(Online)
Journal of Korea Society for Simulation in Nursing Vol.12 No.1 pp.45-58
DOI : https://doi.org/10.17333/JKSSN.2024.12.1.45

Application of the Think-Aloud Method in Simulation-based Cardiovascular Emergency Management Training
시뮬레이션기반 심혈관 응급상황 관리 교육에서 Think Aloud 방법의 적용

Sung Hae Kim*
Assistant Professor, Department of Nursing, Tongmyong University

김성해*
동명대학교 간호학과, 조교수

This research was supported by the National Research Foundation of Korea(NRF) grant funded by the Korea government(MSIT) (No. 2022R1G1A1010806).


*Corresponding Author: Sung Hae Kim Department of Nursing, Tongmyong University, 428 Sinseon-ro, Nam-gu, Busan 48520, Republic of Korea Tel: +82-51-629-2135, Fax: +82-51-629-2679, E-mail: sunghae@tu.ac.kr
20240502 20240602 20240616

Abstract


Purpose: The global emphasis on preventing and systematically managing acute cardiac arrest necessitates improved education in cardiovascular emergencies. This study aims to provide foundational data on the effectiveness of simulation-based cardiovascular emergency management education, applying the think-aloud method for nurses. Methods: A one-group pre-posttest experimental design was used from July 29 to August 15, 2022. Twenty-eight nurses participated in this study. Data were analyzed using descriptive statistics and the Wilcoxon signed-rank test with SPSS/WIN 25.0. Results: The educational intervention showed statistically significant improvements in outcomes: knowledge of cardiovascular emergency management (Z=-4.24, p<.001), confidence in cardiovascular emergency management (Z=-4.63, p<.001), clinical reasoning competence (Z=-4.16, p<.001), and self-efficacy for group work (Z=-3.47, p=.001), and selfregulation for group work (Z=-2.29, p=.022). Conclusion: This study indicates that the use of the think-aloud method in simulation-based learning can effectively enhance cardiovascular emergency management training by reducing learners’ cognitive load. Cardiovascular emergency management competencies can be strengthened through the development of diverse educational strategies and the expansion of training support.



Advanced cardiac life support , Knowledge , Self-efficacy , Simulation training , Thinking

전문심장소생술 , 지식 , 자기효능감 , 시뮬레이션 학습 , 사고발화

초록

    Ⅰ. 서 론

    1. 연구의 필요성

    급성심장정지는 심장박동이 정지되어 전신 혈액 순환이 불가능한 상태로, 즉각적인 심폐소생술(cardiopulmonary resuscitation, CPR) 등의 응급 처치를 통해 환자의 심폐기능을 회복시켜야 한다 (Hwang et al., 2021). CPR 가이드라인은 심장정지 대상자에 대한 가슴압박 및 인공호흡, 자동제세동기를 제공하는 기본소생술(Basic Life Support, BLS)로 부터 심장정지 치료 순서(충격필요리듬과 충격불필요 리듬), 약물 투여경로, 심폐소생술 중 투여하는 주요 약물, 전문기도유지술, 제세동, 심폐소생술 중 모니터링 등의 전문심장소생술(Advanced Cardiovascular Life Support, ACLS) 및 심장정지 후 통합치료(postcardiac arrest care)에 이르기까지 점차 영역이 확대 되어 왔다(Hwang, 2021, Korean Association of Cardio Pulmonary Resuscitation [KACPR], 2021).

    보건의료인은 CPR을 포함하여 심혈관 응급상황을 조기에 인지하고 신속하게 대응함으로써, 급성심 장정지 발생률과 그로 인한 사망률을 낮출 수 있다. 응급실이나 중환자실의 경우 환자 중증도가 높고 심장정지 발생을 일반병동에 비해 자주 경험하기 때문에, 환자 상태변화를 실시간으로 감시하는 모니터링 시스템이 잘 갖추어져있고 심혈관 응급상황을 즉각적으로 중재하기 위한 훈련된 의료인이 있는 경우가 흔하다(Yoon & Park, 2021). 그러나 일반병동의 경우 심장정지를 조기인식하거나 적절한 중재를 통해 상황을 능숙하게 다루기 위한 의료진의 경험이 상대적으로 부족하다. 신속대응시스템(rapid response system, RRS)은 환자상태 악화를 조기에 인식하지 못하거나 뒤늦게 발견하여 발생되는 병원 내 심장정지 발생률을 낮추고 즉각적으로 상황을 대처하기 위해 도입된 체계이다(Lee, Oh, & Yoo, 2021;Yoon & Park, 2021). 대표적으로 미국의 신속대응팀 (Rapid Response Team, RRT)은 병원 내 급성심장 정지 예방을 위한 환자감시체계를 강화하고 심장정지 상황을 즉각적으로 중재하기 위한 조직이다(Yoon & Park, 2021;Zhang et al., 2024). 우리나라의 경우 2008년 RRT가 처음 소개되면서 심혈관 응급상황을 관리하기 위한 팀 단위 인력을 구성하여 점차 운영을 확대하고 있으며(Lee, Oh, & Yoo, 2021), 심혈관 응급상황을 전문적으로 다루기 위한 의료인 역량 강화와 지속적인 교육과 훈련이 강조되고 있다.

    한국 전문소생술(Korean advanced life support, KALS)과 ACLS 교육은 심혈관 응급상황 관리를 위한 실무역량 및 팀워크를 훈련하는 교육과정 중 하나이다. 교육내용은 심혈관 응급상황에 대한 인지, 환자상태 악화에 따른 환자사정 및 모니터링, 제세동, 동기화 심율동전환, 경피심박조율 등의 전기요법과 서맥. 빈맥, 심장정지 시 약물요법, 효율적인 팀 구성과 역할 및 책임, 협력, 효과적인 의사소통 기술 등이다(KACPR, 2021). 교육참여자는 심혈관 응급상황에 관한 시뮬레이션 기반 학습을 통해 표준화된 알고리듬에 따라 의사결정과 치료적 중재를 제공하며, 효과적인 팀 역동에 관한 실무역량을 배우게 된다. 따라서 팀 역동을 강조한 협력적 자기효능감과 협력적 자기조절이 중요하며 이는 시뮬레이션 교육을 통해 향상될 수 있다(Song & Joung, 2022).

    시뮬레이션기반 심혈관 응급상황 관리 교육은 학습자의 지식, 술기, 임상추론, 임상판단력, 자신감, 자기 효능감 등을 향상시키는데 효과적이다(Im, 2022;Jang & Hwang, 2020;Kim & Kim, 2023;Nam, Choi, & Choi, 2023). 이중 임상추론은 특정한 임상 맥락을 고려하여 적합한 의사결정을 내리는 인지과정 이다(Simmons, 2010). 시뮬레이션기반 교육에서 발생하는 인지부하(cognitive load)는 학습자의 임상추론 역량을 예측하는 주요 변수이다(Jung & Roh, 2022). 인지부하란 학습자가 지니고 있는 인지 용량 한계 이상의 학습과정에서 발생되는 부담감으로, 학습 부진을 초래하여 학습성과를 감소시키는 주된 원인이 다(Simmons, 2010). 선행연구에서도 시뮬레이션기반 교육에서 참여자의 인지부하가 높을수록 학습 성과나 술기역량이 저해된다고 보고되었다(Aldekhyl, Cavalcanti, & Naismith, 2018;Fredericks et al., 2021).

    Think-aloud 방법은 개인이 정보를 수집하고 처리하는 방법인 사고과정을 학습자가 말로 표현하고 이에 대한 피드백을 교수자가 제공하는 기법으로, 학습자의 인지부담을 낮추고 자기주도 학습 및 학습전이를 향상시킬 수 있는 유용한 학습전략이다(Simmons, 2010;Versteeg et al., 2021). Think-aloud 방법은 인지처리 과정에서 수집되는 시각적 정보와 음성적 정보를 연결하고 통합하는 이중부호화(dual coding) 작업을 통해 학습자의 인지과부하를 낮춤으로써 (Pringle & Sowden, 2017) 자기주도 학습을 이끌고 문제해결을 위한 적절하고 신속한 의사결정과 임상추론 역량 등을 증진시켜 학습전이를 높일 수 있다 (Abdulmohdi & Mcvicar, 2023;Versteeg et al., 2021). 심혈관 응급상황 관리 교육의 경우 학습자는 표준화된 알고리듬에 따라 다양한 심전도를 해석하며 상황에 적절한 약물요법과 전기요법을 신속하게 적용 해야하며, 일련의 과정을 능숙하게 다루기 위해 상당한 학습량이 요구된다. 이처럼 난이도와 복잡성이 높은 시뮬레이션기반 심혈관 응급상황 관리 교육에 있어 참여자의 인지과부하를 낮춤으로써 궁극적으로 관련 지식, 임상추론 역량, 자기효능감 등의 학습성과를 증진시킬 수 있다(Im, 2022;Jung & Roh, 2022;Lee & Park, 2021). 그러나 아직까지 시뮬레이션기반 심혈관 응급상황 관리 교육에서 think-aloud 방법을 적용한 연구는 찾아보기 어렵다. 이에 본 연구는 간호사를 대상으로 think-aloud 방법을 활용한 시뮬레이션기반 심혈관 응급상황 관리 교육을 시행하고, 심혈관 응급상황 관리 지식 및 자신감, 임상추론 역량, 협력적 자기효능감, 협력적 자기조절 대한 교육 효과를 검증하여 심혈관 응급상황 교육에 대한 기초자료를 제공하고자 한다.

    Ⅱ. 연구 방법

    1. 연구 설계

    본 연구는 병동간호사를 대상으로 think-aloud 방법을 활용한 시뮬레이션기반 심혈관 응급상황 관리 교육의 중재효과를 검증하기 위한 단일집단 사전·사후(one-group pretest posttest) 비교설계 유사 실험 연구이다.

    2. 연구 대상

    본 연구대상자의 모집단은 병동간호사로, S시 소재 상급종합병원 내과병동에 근무하는 간호사를 근접모 집단으로 설정하여 연구대상자를 편의 모집하였다. 연구 대상 선정기준은 임상경력 3개월 이상으로 의사 소통에 장애가 없는 자로, 연구목적을 이해하고 자발적 참여에 동의한 자이다. 단일집단 비모수 전·후 비교설계 중재효과를 검증하기 위해 G power 3.1.9.7 프로그램을 이용하여 최소 표본 수를 산출하였다. 선행 연구(Kim, 2023;Jang & Hwang, 2020)를 참조하여 Wilcoxon signed-rank test 기준 유의수준 (α)=.05, 효과크기=0.5, 검정력(1-β)=.80일 때 최소 인원은 28명이었다. 탈락률 10%를 고려하여 총 30명을 모집하려고 하였으나 최종 28명이 모집되었고 중도 탈락자는 없었다.

    3. 연구도구

    1) 심혈관 응급환자 관리 지식

    심혈관 응급환자 관리 지식은 미국심장협회에서 발간한 ACLS Provider Manual (American Heart Association [AHA], 2020)을 바탕으로 심혈관 응급 환자 관리와 관련된 전문소생술 지식수준을 측정하기 위해 연구자가 개발한 도구를 사용하였다. 측정도구는 ‘무수축이 확인된 환자에게 2분간 심폐소생술을 시행한 후 다시 확인한 심전도에서 무맥성심실빈맥이 확인되었다. 다음 중 가장 먼저 시행할 것은?’ ‘심실세 동(ventricular fibrillation, VF)으로 급성심정지가 발생한 환자에게 소생술을 시행중이다. 3번의 제세동과 epinephrine 1mg IV 투여되었다. 계속 VF이 지속된다면 투여할 수 있는 약물은?’ 등으로 구성된 심정지 환자 관리 4문항, 심부정맥 환자 관리 2문항, 심혈관 응급환자의 심전도 해석에 따른 약물 및 전기요법 9문항으로 총 15개 항목으로 구성하였다. 본 연구자는 심혈관 응급환자 관리 교육 경험 10년 이상으로, 전문 심장소생술 강사(ACLS instructor), 기본소생술 강사(BLS instructor), 한국전문소생술 강사(KALS instructor), 한국기본소생술 강사(Korea Basic Life Support [KBLS] instructor) 자격 소지자이다. 개발된 측정도구는 ACLS 또는 KALS instructor 자격을 보유한 응급의학교 교수 6인, 간호대학 교수 2인에게 내용타당도 검증을 받은 후 수정·보완하여 사용하였다. 측정점수는 정답인 경우 1점, 오답인 경우 0점으로 평정하여 최저 0점에서 최고 15점이며, 점수가 높을수록 심혈관 응급환자 관리와 관련된 전문심장소생술 지식이 높다고 해석한다. 본 연구에서 신뢰도는 Kuder-Richardson-20 (KR-20) α 계수를 확인하였고, 사전측정 KR-20 α=.69, 사후측정 α=.70이었다.

    2) 심혈관 응급환자 관리 자신감

    심혈관 응급환자 관리 자신감은 미국심장협회에서 발간한 ACLS provider manual (AHA, 2020)을 바탕으로 심혈관 응급환자를 관리하기 위한 전문소생술 자신감 정도를 측정하기 위해 연구자가 개발한 도구를 사용하였다. 측정도구는 ‘전문심장소생술 관련 심정지 약물요법을 수행할 수 있다.’, ‘전문심장소생술 관련 defibrillation (제세동치료)을 수행할 수 있다.’, ‘전문심장소생술 관련 소생후 통합 치료(postcardiac arrest care)를 수행할 수 있다.’ 등의 심정지 인식 1문항, 약물요법 2문항, 전기요법 3문항, 자발순 환회복 1문항, 소생후 통합 치료 1문항, 소생술 2문항으로 총 10개 문항으로 구성하였다. 개발된 측정도구는 ACLS 또는 KALS 강사 자격을 보유한 간호대학 교수 3인에게 내용타당도 검증을 받은 후 수정·보완하여 사용하였다. 본 도구는 리커트 5점 척도로 구성되어 최저 10점에서 최고 50점이며, 점수가 높을수록 심혈관 응급환자 관리와 관련된 전문소생술 자신감이 높다고 해석한다. 본 연구에서는 사전측정 Cronbach’s α=.94, 사후측정 Cronbach’s α=.90이었다.

    3) 임상추론 역량

    임상추론 역량은 심혈관 응급환자 관리를 위한 자료 수집 및 분석을 통한 의사결정의 인지과정 정도를 측정하기 위해 Liou 등(2016)이 개발한 Nurse Clinical Reasoning Competence (NCRC)를 한국어로 번역한 Joung과 Han (2017)의 임상적 추론 역량 척도를 사용하였다. 본 도구는 리커트 5점 척도의 15개 문항으로 구성되며, 최저 15점에서 최고 75점으로 점수가 높을수록 간호사의 임상추론 역량이 높다고 해석한다. Joung과 Han (2017)의 연구에서 신뢰도는 Cronbach’s α=.93이었고, 본 연구에서는 사전측정 Cronbach’s α=.87, 사후측정 Cronbach’s α=.89이었다.

    4) 협력적 자기효능감

    협력적 자기효능감은 심혈관 응급상황 관리를 위한 효율적 팀 운영에 관한 자기효능감을 측정하기 위해 협력적 자기효능감 측정도구(Lim, Kim, & Kim, 2015)를 사용하였다. 본 도구는 리커트 5점 척도의 21개 문항으로 구성되며, 최저 21점에서 최고 105점으로 점수가 높을수록 협력적 자기효능감이 높다고 해석한다. Lim 등(2015)의 연구에서 신뢰도는 보고되지 않았으며, 본 연구에서는 사전측정 Cronbach’s α=.96, 사후측정 Cronbach’s α=.91 이었다.

    5) 협력적 자기조절

    협력적 자기조절은 심혈관 응급상황 관리를 위한 문제해결을 위한 자기조절학습 경험 정도를 측정하기 위해 협력적 자기조절 측정도구(Lim et al., 2015)를 사용하였다. 본 도구는 리커트 5점 척도의 6개 문항으로 구성되며, 최저 6점에서 최고 30점으로 점수가 높을수록 협력적 자기조절이 높다고 해석한다. 원 도구의 Cronbach’s α=.87이었고, 본 연구에서는 사전 측정 Cronbach’s α=.96, 사후측정 Cronbach’s α= .91이었다.

    4. 연구진행절차

    1) 사전평가

    Think-aloud 방법을 활용한 시뮬레이션기반 심혈관 응급상황 관리 교육 시행 전 자기기입식 설문지를 이용하여 사전평가를 시행하였다. 연구대상자의 일반적 특성, 심혈관 응급상황 관리 지식, 심혈관 응급상황 관리 자신감, 임상추론 역량, 협력적 자기효능감, 협력적 자기조절에 관한 자료를 수집하였다.

    2) 심혈관 응급상황 관리 교육

    Think-aloud 방법을 활용한 시뮬레이션기반 심혈관 응급상황 관리 교육은 미국심장협회에서 발간 한 ‘Advanced Cardiovascular Life Support Provider Manual eBook (AHA, 2020)’을 활용한 이론 강의 60분, think-aloud 기법을 적용한 그룹 활동 60분, 시뮬레이션기반 실습교육 100분으로 약 4시간가량 진행하였다(Figure 1).

    이론 강의는 교수자 주도 전통적 방식의 일반적인 강의 형태로 진행하였다. 강의 내용은 심혈관 응급 상황 관리를 위한 전문소생술 내용으로, 심부정맥 및 심정지 관련 심전도, 약물요법, 전기요법에 관한 주요사항과 서맥, 빈맥, 심정지, 소생후 통합 치료의 ACLS 알고리듬(AHA, 2020)이다.

    Think-aloud 방법은 ‘사고구술’, ‘발성사고’, ‘소리내어 생각하기’ 등으로 번역되며, 학습자가 수집한 정보를 해석하여 의사결정을 내리기까지의 인지 과정을 소리내어 생각하고 말하는 방법이다(Kim & Lee, 2016). 본 연구에서 think-aloud 그룹 활동은 조 당 5∼6인으로 그룹을 구성하여 각 조별로 40 분간 팀 활동을 먼저 수행하고, 이후 20분은 각 그룹 별 발표를 통해 활동내용을 공유하고 주요 사항에 대한 피드백을 제공하였다. 그룹 활동 시 심근경색으로 인한 서맥성 심부정맥 환자의 심정지 시나리오와 심낭 압전으로 인한 빈맥성 심부정맥 환자의 심정지 시나리오를 사용하였다. 각 조별로 서맥, 빈맥, 심정지, 소생후 통합 치료의 ACLS 알고리듬의 각 항목과 요소에 따라 시나리오에서 제시된 정보를 활용하여 ‘소리내어 생각하기’ 활동을 수행하였다. 조 별로 6명인 경우 팀 리더 1인을 먼저 선정하고 가슴 압박 담당자 1인, 인공호흡 담당자 1인, 모니터와 제세동을 담당하는 CPR 코치 1인, 약물투여 담당자 1인, 기록자 1인으로 역할을 배분하였고, 5명인 경우 약물투여 담당자가 기록을 동시에 수행하는 것으로 역할을 배분하였다. 또한, 각자의 역할을 수행하 면서 건설적 중재를 위해 팀 리더의 의사결정에 의견을 제시하고 서로의 역할에 대해 돕거나 보완해야 할 사항이 있다면 자유롭게 소통하고 개입하여 팀이 협력할 수 있도록 하였다. 팀은 활동을 통해서 「환자 사정(assessment) → 맥박수 확인(pulse rate) → 심부정맥 여부 확인(arrhythmia) → 기저요인규명 (identify and treat underlying cause: 활력징후 및 산소포화도 측정, 기도유지 및 산소공급, 심전도 모니터링, 정맥주입로 확보, 원인 고려 등) → 지속되는 심부정맥의 원인요소 확인(persistent arrhythmia causing: 저혈압, 급격한 정신상태의 변화, 쇼크 징후, 허혈성 가슴 불편감, 급성심부전) → 심부정맥 증상 및 징후 발현 유무에 따른 의사결정 → 약물요법 또는 전기요법 → 심정지 발생 인지 → 제세동 여부 결정 → 2분마다 환자 사정 및 의사결정」 등 알고리듬 키워드를 기억하고 사례에서 수집 된 정보의 조각을 맞추어, 소리내어 생각하고 말하는 것이다. 심정지 알고리듬에 따라 심정지 발생 후 1회의 제세동을 시행한 후 CPR을 진행하고 있는 상황이라면 2분마다 심전도 리듬을 확인하고 알고리듬에 따른 의사결정을 연습하는 것이다. 예를 들어 ① 2분이 되기 10초 전에 제세동에 대비하여 에너지를 미리 충전해야 함을 인지하고 ② 그 시점에서 ‘2 분이 되기 10초 전에 제세동 에너지를 충전해주세요’ 라고 소리내어 말한다. ③ 2분이 되었을 때 심전도 리듬을 확인해야 함을 인지하고 ④ 그 시점에서 ‘리듬 확인하겠습니다. 모두 물러나세요. 심실세동 입니다’ 라고 소리내어 말한다. ⑤ 심정지 리듬에 따른 제세동 여부를 파악해야 함을 인지하고 ⑥ 그 시점에서 ‘제세동 시행해주세요. 즉시 가슴압박을 재개해주세요. 2분간 CPR을 지속하겠습니다’라고 소리내어 말한다. ⑦ 2분간 CPR을 수행하면서 팀원의 역할과 책임이 원활한지 고품질의 CPR 요소에 맞추 어 점검하고 피드백을 제공해야 함을 인지하고 ⑧ 그 시점에서 ‘가슴압박과 인공호흡은 30:2의 비율로 최소 5cm 이상, 분당 100∼120회 속도로 강하고 빠르게 해주시되, 매번의 가슴압박 후 가슴이 완전히 이완되어야 합니다.’ ‘2분 후 심전도 리듬을 확인할 것이며 가슴압박 중단을 최소화하기 위해 리듬 확인 시 가슴압박을 교대하여 가슴압박 중단을 최소화하 도록 하겠습니다’, ‘호흡담당하시는 선생님께서는 앰부백(ambu bag)은 1/2만 눌러 과호흡되지 않게 유의해주세요’ 등의 사항을 소리내어 말한다. 또한 CPR을 진행하는 동안 ⑨ 가역적 원인을 식별하고 해결해야 함을 인지하고 이를 소리내어 말해야 한다 (Figure 2). 이러한 그룹 활동을 통해 참여자는 의사결정을 내리기까지의 인지과정을 소리내어 생각 하고 말하는 단계를 반복하고 복기하면서 팀 활동 40분 동안 알고리듬을 숙지하였다.

    이후 시뮬레이션기반 실습교육은 불안정형 서맥을 호소하는 50대 심근경색 환자 시나리오 1건, 불안정형 빈맥을 호소하는 20대 교통사고 환자 시나리오 1건, 총 2개 모듈을 구성하여 심혈관 응급상황 중재 관련 전문소생술 시뮬레이션 교육을 실시하였다. ‘AHA eBook (AHA, 2020)’에 수록된 MegaCode 체크리스트를 활용하였고, 저충실도 시뮬레이터(Resusci Adult CPR Anni; Laerdal), 교육용 제세동기, 활력징후와 산소포화도, 호기말이산화탄소분압 등의 환자상태를 감시할 수 있는 patient monitor 모의 사진, 투약 및 기록을 위한 소모품 등을 사용하여 실습교육을 진행하였다. 교육인원은 5∼6인 1조로 팀 단위로 구성하여 진행하였고, 시나리오에 따른 ACLS MegaCode 진행요소별로 팀 리더는 think-aloud 활동 방법대로 팀 구성원과 의사소통하며 의사결정과 중재를 수행하도록 하였다. 개별 모듈 당 사전 브리핑 5분, 시뮬레이션 구동 15분, GAS 모델을 적용한 디브리핑(Cheng et al., 2012) 30분으로 50분간 운영하여, 총 2개 모듈을 100분간 실시하였다.

    3) 사후평가

    교육시행 직후 사전측정 항목과 동일한 심혈관 응급상황 관리 지식, 심혈관 응급상황 관리 자신감, 임상추론 역량, 협력적 자기효능감, 협력적 자기조절에 관한 자료를 수집하였다.

    5. 자료수집 및 윤리적 고려

    본 연구는 헬싱키 선언 및 연구윤리를 근간으로 연구의 목적 및 절차에 관한 충분한 설명을 제공하 였다. 측정도구는 저자 승인을 받은 후 사용하였다. 연구진행 전 해당 의료기관 병동 책임관리자에게 본 연구의 목적을 설명하고 연구참여자 모집공고문과 설명문을 전달하여 게시하였다. 본 연구의 목적을 이해하고 자발적 참여 의사를 밝힌 대상자를 편의모집한 후 온라인 설문링크를 발송하여 설문지의 첫 화면에 연구목적 및 절차, 소요시간, 개인정보보호 등에 관한 사항을 공개하여 자발적 연구참여에 동의한 경우 연구대상자로 선정하고 자료를 수집하였다. 연구대상자의 나이, 성별, 임상경력 등의 개인정보를 포함한 모든 자료는 고유 식별 기호 등으로 코드화하여 정보가 노출되지 않도록 하였고, 모든 자료는 연구 종료 후 3년까지 보관하고 폐기할 것을 설명하였다. 자료수집 기간은 2022년 7월 29일부터 8월 15일까지로 교육시행 직전과 직후 온라인 설문 조사 기법을 통해 수집하였다.

    6. 자료 분석

    수집된 자료는 SPSS/WIN 25.0 프로그램을 이용하여 분석하였다. 연구대상자의 일반적 특성과 결과 변수는 기술통계와 빈도분석을 실시하였다. 중재 효과는 결과 변수의 사전·사후 측정값을 비교하였다. Shapiro-Wilk test를 이용하여 정규성을 만족 하는 경우 paired t- test를 정규성을 만족하지 않는 경우 비모수방법인 Wilcoxon signed rank test를 시행하여 분석하였다. 자료 분석 시 일반적 특성 및 심혈관 응급환자 관리 지식을 제외한 주요 결과 변수는 각 도구의 측정값을 5점 만점으로 변환하여 분석하였다.

    Ⅲ. 연구결과

    1. 일반적 특성

    총 28명의 내과병동 간호사가 본 연구에 참여하였다. 연구대상자 평균 연령은 30.21±5.88세로 여자 26명(86.7%), 남자 2명(6.7%)이었다. 임상경력은 최소 4개월에서 최대 27년 6개월로, 5년~10년 경력자가 14명(50.0%)로 가장 많았다. 모든 대상자가 BLS 교육을 받았고(100%), BLS provider 자격소지자는 16명(57.1%)으로 절반 이상이었다. ACLS 또는 KALS 교육을 받은 경우가 12명(42.9%), ACLS 또는 KALS provider 자격소지자는 2명(7.1%)으로 대부분의 연구대상자가(92.9%) 전문소생술 관련 provider 자격은 소지하지 않았다(Table 1).

    2. 심혈관 응급상황 관리 교육 중재효과

    Think-aloud 방법을 활용한 시뮬레이션기반 심혈관 응급상황 관리 교육 시행 전·후 결과변수를 분석하여 중재효과를 검증하였다. 심혈관 응급상황 관리 지식(Z=-4.24, p<.001), 심혈관 응급상황 관리 자신감(Z=-4.63, p<.001), 임상추론 역량(Z= -4.16, p<.001), 협력적 자기효능감(Z=-3.47, p= 001), 협력적 자기조절(Z=-2.29, p=022) 측정값이 교육 시행 후 모두 통계적으로 유의하게 상승하였다(Table 2).

    Ⅳ. 논 의

    본 연구는 병동간호사를 대상으로 think-aloud 방법을 활용한 시뮬레이션기반 심혈관 응급상황 관리 교육을 시행하고, 심혈관 응급상황 관리 지식 및 자신감, 임상추론 역량, 협력적 자기효능감, 협력적 자기조절 수준에 대한 중재효과를 검증함으로써, 심혈관 응급상황 교육에 대한 근거를 마련하고 시뮬레이션 교육에서의 다양한 교수학습 방법을 모색하고자 시도되었다.

    연구결과 think-aloud 방법을 활용한 시뮬레이션기반 심혈관 응급상황 관리 교육을 시행 받은 간호사의 관련 지식과 임상추론 역량이 교육중재를 통해 향상된 것으로 확인되었다. 이는 심혈관 응급상황 시뮬레이션 교육이 신규간호사의 지식(Lee & Ahn, 2019;Nam et al., 2023)을 향상시키고, 간호대학생의 지식(Jang & Hwang, 2020), 임상추론 역량 (Im, 2022, Kim & Kim, 2023)을 증진시키는데 유용한 학습방법임을 보고한 선행연구를 뒷받침한다. 특히, Im (2022)의 연구에서는 간호학 분야에서 활용되고 있는 Outcome-Present State Test (OPT) 모델을 활용한 시뮬레이션 교육을 통해 메타인지와 임상추론 역량 강화의 가능성을 제시한 바 있다. Think-aloud 방법은 학습자의 메타인지와 학업동기, 학습성과를 향상시키는데 유용하다(Kim & Lee, 2016;Versteeg et al., 2021). Think-aloud 방법을 적용한 시뮬레이션기반 교육 훈련은 간호사의 인지과부하를 낮출 수 있으며, think-aloud 학습전략을 활용하여 참여자의 지식수준과 임상추론 역량이 향상되는 등 사고과정의 확장을 위한 메타인지 형성을 도울 수 있다. 이는 고충실도 시뮬레이터를 활용한 고관절 치환술 환자 간호 교육(Abdulmohdi & Mcvicar, 2023)에서 임상적 의사결정의 사고과정을 돕기 위한 학습전략으로 think-aloud 방법을 적용한 선행연구와 유사하다.

    심혈관 응급상황 시뮬레이션 교육은 간호사의 수행자신감이나 자기효능감을 높여 긍정적 태도를 형성하는데 유용함을 확인하였다(Jang & Hwang, 2020;Lee & Ahn, 2019;Nam et al., 2023;Onan et al., 2017). 본 연구에 참여한 병동간호사 또한 교육중재 후 심혈관 응급상황 관리 자신감이 향상된 것으로 나타나 선행연구 결과를 뒷받침하고 있다. 심혈관 응급상황 발생 시 신속한 의사결정과 능동적 대처를 통해 급성심장정지를 예방하고, 급성 심장정지 발생 시 즉각적인 CPR 제공과 전문소생술을 적용할 수 있다는 자신감과 실무능력이 중요하다. 중환자실에 근무하는 간호사의 경우 환자상태 모니터링과 응급상황 대처 능력의 중요성을 충분히 알고 있지만, 환자상태 악화에 따른 상황대처 지식이나 관련 기계와 장비를 다루는 술기가 부족하다고 느끼거나 수행자신감이 낮은 것으로 보고되었다(Carolina, Estevam, Machado, Giguère, & Cecília, 2024). 이는 심정장지 상황이 자주 반복되는 흔한 상황이 아니기 때문에 경험이 부족할 수 있고, 경험했다 하더라고 시간경과에 따라 기억이 소실되는 점을 고려 할 수 있겠다. 일반병동에 근무하는 간호사의 경우 중환자실에 비해 응급처치나 심장정지 발생 상황을 상대적으로 적게 경험하거나 경험하지 못하는 경우도 많기 때문에 교육을 통해 지식과 술기역량을 익히고 반복적으로 훈련할 필요가 있다. 본 연구에 참여한 병동간호사의 경우 28명 전원이 BLS 교육경험은 있으나, 심혈관 응급상황 관리를 위한 ACLS 또는 KALS 교육을 받은 경우는 절반 수준이었다. 심혈관 응급상황 관리 교육은 한 번의 교육으로 학습효과가 유지되기 어려운 것이 사실이다. 선행연구에서 KALS 교육 직후 지식과 자기효능감이 상승했지만 3개월 후 시점에서는 교육직후에 비해 지식과 자기효능감이 유의하게 감소한 것으로 나타났다(Jang & Hwang, 2020). 이는 심혈관 응급상황 관리에 대한 경험과 반복교육, 재교육의 중요성을 시사하며, 심혈관 응급 상황을 신속하게 인지하고 다룰 수 있는 역량을 갖춘 훈련된 의료인 양성과 확대로 이어져야 한다.

    시뮬레이션기반 교육의 최대 장점은 보다 안전한 환경에서 임상현장의 다양한 시나리오 학습을 통해 상황에 적합한 문제해결, 의사결정 역량, 팀 워크를 함양함으로써 수행자신감과 자기효능감 증진할 수 있다는 것이다(Abdulmohdi & Mcvicar, 2023; Choi, 2021; Jang & Hwang, 2020;Onan et al., 2017). 대부분의 심혈관 응급상황 시뮬레이션기반 교육은 고충실도 시뮬레이터를 활용한 장시간 교육 형태로 진행된다(Jang & Hwang, 2020;Lee & Ahn, 2019). 고충실도 시뮬레이터를 활용할 경우 현존감이 높다는 장점이 있으나 시뮬레이터 구동이나 교육환경 조성을 위한 인적·재정적·물리적· 시간적 준비가 상당히 요구된다. 반면, 저충실도 시뮬레이터를 활용할 경우 현존감은 다소 낮을 수 있지만 비용이 절감되며 고충실도 시뮬레이터기반 교육에 따른 제한점이 어느정도 극복 가능하며, 익숙하지 않은 복잡한 시나리오 학습을 시뮬레이션기반 교육으로 진행할 때 유용하다. 이러한 점에서 본 연구는 think-aloud 방법을 활용한 저충실도 시뮬레이터를 이용하여 심혈관 응급상황 관리 교육을 시도하여, 학습자의 인지과부하를 낮출수 있는 전략을 사용하여 임상추론 역량을 강화하여 수행자신감, 자기효능감을 높일 수 있는 교육방법을 모색했다는 점에서 의의가 있다. 그러나, 본 연구에서 사용한 자신감 측정도구는 연구대상자가 스스로 인식하는 심혈관 응급상황 관리에 대한 자신감 정도를 자가설문방식으로 평가했기 때문에, 실무수행역량을 실제로 평가하여 비교하지 못하였다는 한계가 있다. 후속 연구에서는 AHA (2020)의 MegaCode 체크리스트를 활용하여 교육 전·후 심혈관 응급상황 관리와 관련된 임상수행역량 수준을 평가함으로써 실제적 수행 수준의 변화정도를 분석할 것을 권한다.

    심혈관 응급상황은 환자상태 악화에 대한 신속한 인지로부터 RRT를 포함한 응급의료체계의 활성화, 훈련된 의료진의 신속한 대처와 협력이 중요한 요소로 작용한다(Choi, 2021; Onan et al., 2017). ACLS, KALS 등의 심혈관 응급상황 관리 교육은 대부분 팀 단위 교육으로 이루어지며, 효율적인 팀 구성을 위한 구성원의 역할과 책임, 효과적으로 의사소통을 위한 순환형 의사소통 기술, 상호존중, 팀 워크 등을 강조한다(AHA, 2020). 본 연구에서는 think-aloud 방법을 적용한 그룹 활동과 시뮬레이 션기반 교육을 시행하였으며, 교육 직후 연구대상자의 협력적 자기효능감과 협력적 자기조절 수준이 향상되어 교육중재의 긍정적 효과를 확인할 수 있었다. 구성주의 학습 원리를 근간으로 한 시뮬레이션 기반 교육은 다양한 시나리오기반 상황학습으로 이루어지며(Jeffries, 2005), 학습자는 일종의 상황적 맥락속에서 협력적 자기조절이나 협력적 자기효능 감을 발휘하여 개인이나 집단의 맥락으로 전환하여, 과제나 문제를 성공적으로 해결하기 위해 노력한다 (Lim et al., 2015). 아직까지 시뮬레이션기반 교육이나 think-aloud 방법을 적용한 교육 중재효과로 협력적 자기효능감과 협렵적 자기조절에 초점을 둔 연구가 없어 직접적인 비교는 어렵다. 다만 선행연구 중 직소협동학습을 이용한 심폐소생술 교육이 협력적 자기효능감과 자기조절 향상에 효과적이며 (Kim, 2023), 팀 기반 학습이 전문소생술 교육에 긍정적 효과를 보인 Choi (2021)의 연구결과와 유사한 맥락임을 알 수 있다. 본 연구결과를 토대로 심혈관 응급상황 관리 교육에서의 협동학습의 원리를 적용한 다양한 교육방법을 적용하여 궁극적으로 의료인의 심혈관 응급상황 관리 역량을 강화하는데 노력해야 할 것이다.

    본 연구의 제한점은 다음과 같다. 첫째, 본 연구는 일개 상급종합병원의 병동간호사를 편의추출 하여 연구를 수행한 단일집단 사전·사후 유사 실험 연구이다. 교육 중재효과를 해석함에 있어 동일집단의 사전·사후 측정 자료만을 비교분석하였기 연구 결과의 일반화에 제한이 따른다. 후속 연구에서는 다양한 인구통계학적 특성을 지닌 근접모집단을 표본으로 선정하여 무작위 대조 실험 설계(randomized controlled trial, RCT)를 수행함으로써 연구 편향을 최소화하고, 통계적 유효성을 높여 재현 가능한 반복 연구가 수행되기를 기대한다. 둘째, 본 연구의 중재효과는 사전·사후 동일한 측정도구를 활용하였고, 연구대상자가 자기기입식 설문항목에 응답하나 자료를 분석에 사용하였다. 때문에 연구대상자의 기억 편향이나 문항에 대한 이해, 해석 정도에 따른 응답결과의 일관성이 미흡할 수 있다. 추후 중재효과 결과변수를 평가자가 직· 간접적으로 측정하거나 관찰하거나 결과변수의 변화 정도를 탐구하기 위한 심층적 인터뷰 방법을 활용하여 연구결과의 일관성을 높을 수 있을 것이다. 셋째, 본 연구에서 측정변수의 중재효과가 think-aloud 방법의 단독 효과인지 시뮬레이션기반 교육의 병행 효과인지 명확하게 검증하지 못하였다는 한계가 있다. Think-aloud 방법의 중재효과를 검증하기 위해 인지부하 수준을 전·후 비교하거나 인지부하가 매개변수로 작용하는 지 등의 연구 설계의 다양화를 통해 근거자료를 확보하도록 후속연구를 제언한다. 넷째, 본 연구의 중재효과는 중재 직전과 중재 직후 2회 시점에서 수집된 자료를 분석하였기 때문에 비교시간이 실험중재 시간에 불과하고, 시간경과에 따른 중재 효과의 변화를 검증하지 못하였다. 선행연구를 고려하여 중재 전, 중재 직후, 3개월 이상의 경과시점에서의 중재효과를 평가하거나 중재기간을 조정하여 교육 효과의 유효성에 대한 논의와 재교육 시점, 반복 교육에 대한 근거자료를 확충할 필요가 있다.

    Ⅴ. 결론 및 제언

    본 연구는 병동간호사를 대상으로 think-aloud 방법을 활용한 시뮬레이션기반 심혈관 응급상황 관리 교육이 심혈관 응급상황 관리 지식 및 자신감, 임상추론 역량, 협력적 자기효능감, 협력적 자기조절 역량에 미치는 중재효과를 파악하기 위해 시도되었다. 전통적으로 심혈관 응급상황 관리 교육은 고충실도 시뮬레이터를 활용한 교육방법이 일반적이나, 본 연구는 저충실도 시뮬레이터를 활용한 교육 환경을 조성하고, 시뮬레이션기반 학습에서 파생될 수 있는 학습자 인지부담을 낮추기 위한 thinkaloud 방법을 활용한 새로운 교육관점을 제시했다는 측면에서 의의가 있다. ACLS provider, KALS provider 등의 자격 취득 교육과정은 1일 또는 2일 과정으로 집중적으로 운영되고, 표준화된 알고리듬에 따른 지식과 술기를 단기간에 집약적으로 이해하고 습득해야 하는 부담감이 있어 인지과부하가 발생하기 쉽다. Think-aloud 방법을 활용한 교육제공을 통해 병동간호사의 심혈관 응급상황 관리 지식 및 자신감, 임상추론 역량, 협력적 자기효능감, 협력적 자기조절 역량이 모두 향상됨을 확인하였다. 급성심장정지의 예방 및 체계적 관리의 필요성이 전세계적으로 강조되고 있는 시점에서 본 연구결과를 토대로 교육전략의 다양화를 모색하고, 심혈관 응급상황 관리를 위한 의료인의 역량이 강화될 수 있도록 지속적인 교육 지원과 훈련된 의료 인력이 확충되길 기대한다.

    Figure

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    Simulation-based cardiovascular emergency management training using the think-aloud method
    JKSSN-12-1-45_F2.gif
    Team activity training using the think-aloud method

    Table

    General Characteristics of Participants (N=28)
    ACLS=Advanced cardiac life support, BLS=Basic life support, KALS= Korean advanced life support.
    Comparisons of Knowledge, Confidence, Clinical Reasoning Competence, Self-efficacy, and Self-regulation between Pre-Post Education (N=28)

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