Ⅰ. 서 론

1. 연구의 필요성

환자 안전은 의료 및 간호 제공에 있어서 가장 기본적이고 중요한 요소이다(Korea Institute for Healthcare Accreditation [KOIHA], 2023). 미국 의학원(Institute of Medicine, IOM)에서는 ‘To Error Human: Building a safer Health Care System’를 발간하면서 환자 안전에 관한 범사회적인 경각심을 불러일으켰다. 이 보고서에는 미국에서 매년 44,000~98,000명이 예방할 수 있는 의료 과오로 사망한다는 내용을 보고하였으며(IOM, 2012), 우리나라도 연간 14,820건의 환자 안전사고가 발생하여 위해 정도가 중증 이상인 사고도 연간 1,792건이 보고되고 있다(KOIHA, 2023). 또한, 안전사고의 40%가 입원실에서 발생하고, 사고 종류는 약물, 낙상, 상해 및 처치 등의 부작용과 관련된 것으로 나타났다(KOIHA, 2023). 이는 환자가 투약오류 등 다양한 위험 요소에 의해 환자 안전을 위협받고 있음을 의미하며, 입원 치료 과정을 통해 환자는 잠재적인 의료사고의 피해자가 될 수 있음을 나타낸다.

환자 안전을 위협하는 다양한 상황은 의료인이 적극적으로 인식하여 예방해야 한다. 상황인식이란 “즉 각적인 환경과 그 안에서 발생하는 사건에 대한 의식적인 지식”으로 정의된다(American Psychological Association [APA], 2023). 대부분 의료진은 환자에게 위험을 초래하는 다양한 요소들을 알고 있지만, 일상적인 업무 중에는 그 상황이 인식되지 않고, 시정되지 못하는 경우가 종종 있을 수 있다. 즉, 환자 안전을 위협하는 다양한 상황의 의미를 이해하여 가까운 미래에 일어날 수 있는 위험을 예측하는 것으로 지식과 수행이 연결되어야 의료진의 환자 안전 실무가 성공할 수 있는 것이다. 따라서 의료진이 의료 환경에서 상황을 적절히 인식하지 못하면 이는 의료과오 및 위해사건으로 복잡하게 영향을 줄 수 있으므로 환자 안전을 강화하기 위해서는 의료진의 상황인식 수준을 향상하려는 노력이 필요하다.

상황인식에 초점을 둔 시뮬레이션 기반 활동은 환자 안전 역량 강화를 위한 교육에 효과적인 방식이며(Lee Chang et al., 2017), 선행연구에서도 환자 안전 역량 강화를 위한 시뮬레이션 기반 프로그램의 효과가 다양하게 입증되고 있다. 예를 들어, 학생들이 시뮬레이션 시나리오에 따라 미리 세팅된 시뮬레이션 공간에서 환자 안전을 위협하는 환경 요인들을 발견하도록 하여 환자에게 위험을 끼칠 수 있는 요소들을 식별하는 활동은 Room of Errors (ROE) 혹은 Room of Horrors (ROH)로 지칭되며, 이를 교육과정 내에 적용하여 잠재적으로 환자 안전에 영향을 끼칠 수 있는 관찰 기술, 비판적 사고, 상황인 식의 훈련 기회를 제공하기도 한다(Zimmermann, Fridrich, & Schwappach, 2021). Lee, Repsha, Seo, Lee와 Dahinten (2023)은 ‘Room of Horrors’ 시뮬레이션을 활용한 16개 연구에 대해 체계적 고찰을 수행하였고, 이러한 시뮬레이션의 주제는 모두 환자 안전 요소를 오류 혹은 위험 요소로 개발하여 9~68개의 위험 요소가 활용되었음을 보고하였다. 오류의 내용은 대부분 약물 관련 임상 절차 내의 사고 요소로 구성되었고, 팀으로 운영하면 팀당 구성원의 수는 2~11명으로 조사되었다(Lee et al., 2023). 국내에서도 슬관절 치환술과 충수절제술의 수술 전 간호상황에 대해 ROE 프로그램을 설계하여 임상 오류를 확인하고, 개인 및 팀으로 오류 찾기를 시행한 결과를 비교한 연구(Kim, 2022), ROE 프로그램을 통해 환자 안전관리 수행 의도와 자신감 점수를 확인한 연구(Jung, Kim, Lee, & Park, 2023), ROE 프로그램을 적용하여 중환자실의 신규 간호사를 대상으로 혈변, 인공기도삽관 상황의 오류를 확인하고 디브리핑을 진행한 연구(Jung, & Park, 2024) 등이 보고되고 있어, ROE 프로그램이 간호대학생의 환자 안전 역량 강화할 수 있는 훈련임을 알 수 있다. 환자 안전 역량 강화에 관한 교육적 효과 외에 ROE를 활용한 시뮬레이션 교육은 비교적 경제적이며, 교수자의 준비가 용이하다는 점이 강점으로 여겨진다(Lee et al., 2023). 오류 목록을 나열하는 등의 설계 과정이 간단하며, 기술 집약적 요소가 비교적 적기 때문이다. 그러나, 이런 장점에도 불구하고 연구가 활발하게 보고되고 있지 않은 상황이다. 또한, 선행연구들은 대체로 수업 효과를 강조하였고, 교수자들이 수업 운영에 관한 세부사항을 참고하기에 내용이 제한적이었다. 이러한 이유로, ROE 프로그램의 활성화를 위해서는 효과적인 교육 운영을 위한 방법이나 절차에 대해 구체화하고, 이를 공유하여 기초자료를 축적할 필요가 있다고 생각된다. 이에 본 연구는 ROE 형식을 표방한 교육 활동 프로그램의 준비절차와 진행 과정을 구체적으로 제시하고자 한다. 또한, 시뮬레이션 교육 훈련의 고도화를 도모할 수 있는 기초자료를 제공하고자 시도되었다. 본 연구를 통해 간호대학생 수준에서 적용할 수 있는 ROE 시뮬레이션을 구현하고, 그 효과를 검정하여, 향후 ROE 시뮬레이션을 활용한 환자 안전 역량 강화를 위한 교육의 방향을 모색하고자 한다.

2. 연구의 목적

본 연구는 간호대학생의 환자 안전 역량을 강화하기 위해 ROE 기법을 적용한 프로그램을 개발하고, 시뮬레이션 기반 교육의 효과를 검증하고자 실시하였다. 연구의 구체적인 목적은 다음과 같다. 첫째, ROE 시뮬레이션 프로그램을 개발하고, 간호대학생이 찾아낸 오류 항목의 빈도를 확인하여 그 내용을 분석하고자 하였다. 둘째, 프로그램 시행 전후 간호 대학생의 환자 안전 역량에 미치는 효과를 확인하여, 향후 간호대학생의 환자 안전 역량 강화를 위한 교수법 개선에 필요한 기초자료를 구축하고자 하였다.

Ⅱ. 연구방법

1. 연구 설계

본 연구는 간호대학생을 대상으로 환자 안전 역량 강화를 지원하는 시뮬레이션 교육을 개발하고 적용 효과를 평가하였다. 프로그램 개발을 위해 ADDIE 모형을 적용하였으며(Molenda, 2003), 실행 단계 (I)에서 프로그램의 효과를 평가하기 위해 단일군 전 후 실험설계(one group pretest-posttest design) 사용한 방법론적 연구이다.

2. 연구대상

대상자는 일개 대학의 간호학과 3학년 학생 전체를 대상으로 하였다. 대상자 수는 G*power 3.1.9.7 프로그램을 이용하여 산출하였다. 간호사 대상 교육 훈련 개발을 위해 단일군 전후설계를 적용한 선행연구를 근거로(Nam, Choi, Oh, Choi, & Park, 2023) paired t-test의 단일군 검정 시 효과크기 (d) 0.5, 유의수준(α) .05, 검정력(1-β) .95 로 적용하여 최소 표본 수는 45명이었다. 본 연구는 사전 조사 시 56명이 참여하였으나, 사후 조사 시 51명이 응답하여 최종 51명의 응답 자료를 최종 분석하였다.

3. 연구도구

1) 일반적 특성

대상자의 성별, 나이, 전공만족도와 임상실습 만족도, 시뮬레이션 실습 경험 여부를 확인하였다. 나이는 본인의 만 나이로 응답하도록 하였고, 전공 만족도와 임상실습 만족도는 각각 ‘만족’, ‘보통’, ‘불만 족’ 중에서 선택하도록 요청하였다.

2) 환자안전 자신감

환자안전 자신감은 Ginsburg, Castel, Tregunno, & Norton (2012)이 의료인을 대상으로 환자안전 역량에 대한 인식을 측정하고자 개발한 Health Professional Education in Patient Safety Survey (H-PEPSS) 로 측정하였다(Ginsburg et al, 2012). 저자에게 사용 허가를 구하였고, 번역 및 역번역의 과정을 거쳤다. 이 도구는 캐나다 환자 안전 연구소에서 의료인이 의료서비스를 환자에게 안전하게 제공하는 데 필요한 6가지 역량 요소를 기반으로 보건의료인 대상 환자 안전 역량을 측정하기 위해 개발되었다. 설문지는 ‘나는 내가 배운 것에 대해 자신감이 있다.’라는 진술을 읽고 6가지 환자 안전 역량 요소의 하위 항목들에 관한 자신감 수준을 확인한다. 학습자의 환자 안전 자신감에 대한 세부 항목별로 ‘타 보건의료인과의 팀워크’ 3문항, ‘효과적인 의사소통’ 3문항, ‘안전 위험요소 관리’ 3문항, ‘인간과 환경 요소 이해’ 2문항, ‘위해를 줄이기 위한 인식 및 대응’ 2문항, ‘안전문화’ 3문항으로 총 16문항으로 구성되어 있으며, 각 문항당 5점 척도로 응답자의 환자 안전 자신감을 측정한다. 개발 당시 도구의 신뢰도는 보고되지 않았으나, 국내 선행연구에서의 Chronbach`s α=.93이었고(Kim & Nam, 2020), 본 연구에서 도구의 신뢰도는 Chronbach`s α=.90이었다.

3) 오류목록 작성지

오류목록 작성지는 ROE 프로그램에서 학생들이 환자 안전을 위협하는 요소를 식별하고 기록하도록 돕기 위해 연구자가 제작하였다. 학생들은 제공받은 양식에 학번과 이름을 쓰고, 환자 안전을 위협하는 오류라고 생각되는 요소들을 찾는 대로 번호를 매겨 각각의 요소와 환자안전을 위협하는 이유를 서술형으로 작성하였다.

4) 프로그램 만족도

ROE 프로그램이 종료된 이후에는 대상자에게 프로그램 만족도를 평가하도록 요청하였다. 평가 내용은 ROE 프로그램의 사전 브리핑부터 디브리핑까지 이며, 종합적인 만족도를 매우 불만족(1점)에서 매우 만족(5점)까지 5점 척도로 측정하였다.

5) 프로그램 평가지

본 프로그램 참여를 통해 대상자가 얻은 학습효과 및 인식에 대해 정성적인 자료를 얻고자 연구자는 대상자에게 프로그램 평가지를 제공하였다. 평가지에는 '이번 프로그램을 통해 예비 간호사로서 환자 안전 관련해 어떤 점이 향상되었는지 간단히 작성해 주세요.'라는 질문을 포함하며, 대상자가 서술형 자가보고 방식으로 작성하도록 요청하였다.

4. 연구진행 절차 및 자료수집 방법

본 연구는 기존 선행연구들이 주로 수업의 효과에 초점을 맞추었던 것과 달리, 효과적인 교육 운영을 위한 방법이나 절차를 구체화하고 공유하는 데 중점을 두었다. 이를 위해 ADDIE 모형에 기반한 프로그램 개발 절차를 따라(Molenda, 2003) 학습자 및 교육환경 분석, ROE 프로그램 시나리오 설계, ROE 프로그램 개발, ROE 프로그램 적용, 프로그램 평가 순서로 진행하였다.

1) 학습자 및 교육 환경 분석(Analysis)

본 연구의 대상자는 일개 대학 간호학과 3학년에 재학 중이며, ‘임상실습 입문’ 교과목을 이수하였고, 연구 수행 시점에 성인간호학 이론 교과목에서 소화 기계 모듈 학습을 완료하여, 소화기계 대상자 간호 임상실습을 앞두고 있었다. 따라서 대상자는 충수돌 기염 환자의 수술 전 상황과 환자 안전 관련 요소에 대해 이론적으로 이해할 수 있는 수준이라고 분석되었다. 본 프로그램은 2024년도 1학기 ‘정보통신기술과 환자 안전’ (2학점 2시수)교과목 일환으로 운영되었다.

2) ROE 프로그램 시나리오 설계(Design)

학습자 분석 내용을 반영하여 학습 주제는 ‘충수돌기염 환자의 수술 전 안전 관리’로 설정하였고, 학습 목표는 ‘1. 학생 간호사는 모의 상황에서 감염으로 인한 손상 예방 활동을 수행한다.’, ‘2. 학생 간호사는 모의 상황에서 낙상 예방 활동을 수행한다.’, ‘3. 학생 간호사는 모의 상황에서 수술 전 준비 상황을 확인한다.’, ‘4. 학생 간호사는 모의 상황에서 투약 및 처치 오류를 예방한다.’, ‘5. 학생 간호사는 모의 상황에서 환자 확인 및 모니터링을 정확히 수행한다.’로 설정하였다.

설정한 학습 목표를 바탕으로 ROE 시뮬레이션 시나리오를 구성하였다. 연구자가 보유하고 있는 ‘충수돌기 절제술 대상자’ 관련 학생 사례보고서를 참고하여 시나리오 템플릿의 대상자 일반적 특성, 수술 전 처방을 작성하였고, 수술 전 환자 간호를 주제로 한 ROE 프로그램 개발 선행연구를 바탕으로(Kim, 2022) 수술 전 환자 안전 관련 위험 요소별 가상상황에서의 오류 목록을 작성하여 적절성과 타당성에 대해 임상 전문가 1인의 자문을 받은 후 세부 항목을 수정하여 시뮬레이션 실습에 세팅할 오류의 최종 목록을 마련하였다<Table 1>. 오류 목록은 환자안전보고 학습시스템(KOIHA, 2023)에 제시된 사고 유형을 참고하였고, 가상 사례의 수술 전 상황, 대상자 연령, 학습한 핵심간호술 등을 고려하여 난이도를 조정하였다. 오류 목록은 알레르기(2항목), 투약(5항목)과 처치(3항목), 환자 확인 및 감시(3항 목), 수술 전 준비(4항목), 낙상 예방(4항목), 감염(손상) 예방(4항목)으로 총 25개 항목으로 구성하였다.

3) ROE 프로그램 개발(Development)

해당 프로그램은 4시간 동안 사전 브리핑, 시뮬레이션 구동, 디브리핑으로 구성한 프로그램 진행 지침을 개발하였다.

사전 브리핑은 30분간 진행하였으며, 학습 목표 및 시나리오를 소개하고, 학생들이 경험하게 될 시뮬레이션 상황에 관해 설명하는 단계이다. ‘충수돌 기염 환자의 수술 전 안전 관리’ 시나리오는 충수돌기염 진단하에 입원한 35세 남성을 대상으로 ‘수술 전 점검서’ 에 따라 환자 상태를 확인하는 상황이며, 학생들에게는 대상자의 간호력을 포함한 일반적 사항 및 수술 전 처방을 서면으로 제공하였다. 또한 교수자는 오류 목록을 포함한 시나리오를 바탕으로 시뮬레이션 실습실을 세팅하였다[Figure 1]. 입실부터 퇴실까지의 시간은 15분으로 하였으며, 작성한 오류 목록은 퇴실 시 즉시 수거하였고, 별도의 공간을 마련하여 입실 전 학생과 퇴실한 학생이 섞이지 않도록 하였다. 학생은 총 56명으로 7명씩 8개 조를 편성하였으며, 디브리핑 시간을 최대한 확보하기 위해 시뮬레이션을 구동하는 방은 동일하게 2실을 세팅하여 각 4개 조씩 들어갈 수 있게 설정하였다. 각 조 대표가 제비뽑기하여 입장하는 방과 순서를 결정하도록 하였으며, 입실 전 대기실에는 수술 전 환자 교육에 관한 영상을 시청하도록 구성하였다. ROE 시뮬레이션 구동 총 90분이 되도록 준비하였다. ROE 시뮬레이션 구동 이후에는 30분간 조별로 환자 안전 관련 확인한 사항에 대해 개선 방안을 토의하도록 하였고, 디브리핑은 60분이 소요되도록 구성하였다. 디브리핑의 첫 단계에서는 ROE 경험에 대해 “느낌이 어땠나요?”, “경험한 상황은 무엇이었나요?”로 도입 질문을 하였다. 두 번째 단계에서는 학생들의 분석 과정을 유도하고자, “[오류항목] 혹은 [오류가 아닌 항목]을 선택한 이유는 무엇일까요?”, “[오류지만 선택하지 않은 항목]을 확인하지 못한 이유는 무엇일까요?”와 같이 질문하였다. 마지막 요약 단계에서는 “환자 안전 강화를 위해 어떤 점을 향상시켜야할까요?” 로 질문하여 개별, 팀별 논의하는 시간을 갖도록 구성하였다(Phrampus & O’donnell, 2013).

4) ROE 프로그램 적용(Implementation)

사전 브리핑 시에는 상황에 대해 오리엔테이션을 제공하였고, 환자 안전 자신감을 측정하는 사전 설문지가 포함된 QR코드를 제공하였다. 시뮬레이션 실습 전후 학생들이 있어야 할 위치에 대해 안내하였고, 오류 목록 작성 방법 및 제출 방법을 설명하였다. 교수자는 학생들에게 확인한 오류를 작성할 ‘오 류목록 작성지’를 서면으로 제공하였다. 평가지에 학생들은 입장한 방 번호와 학번을 쓰고, 환자 안전을 위협하는 오류를 찾아 목록을 작성하였다. 단, 시뮬레이션 실습실에서 발견한 오류는 직접 교정하지 말고, 잘못된 점을 찾아서 그 상황을 기록만 하도록 지시하였다. 디브리핑은 시뮬레이션 구동이 모두 종료된 후 다같이 모여 진행하였다. 교수자는 개별 확인한 오류들을 점검하고, 오류가 발생한 근거 및 해결방안을 탐색하기 위해 gather, analyze, & summarize (GAS) 방법으로 디브리핑을 운영하였다(Phrampus & O’donnell, 2013). 디브리핑이 종료된 후에는 환자 안전 자신감을 측정하는 사후 설문지 QR코드를 제공하였다.

5) 프로그램 평가(Evaluation)

학생들이 제출한 오류목록 작성지는 연구자가 수거하여 초기 설정한 오류와 대조하였고, 연구보조원 학생과 이중으로 확인하였다. 사전에 설정된 오류와 학생의 응답자료는 Microsoft 365 excel을 활용하여 내용을 정리하였으며, 의미가 모호하게 작성되었거나, 설정하지 않은 오류는 결과분석에서 제외하였다. 연구 설계에서 예상하지 못한 예외적인 사항은 디브리핑 단계에서 언급하여 학생들과 논의하였다.

모든 프로그램이 종료된 이후에 학습자들은 프로그램 만족도를 평가하였고, 프로그램 평가지를 제출하였다. 프로그램 평가지는 연구자가 온라인으로 제작하여 링크로 공유하고, 프로그램의 효과에 대해 자가 보고 형식으로 작성하도록 요청하였다.

5. 자료분석 방법

대상자의 일반적 특성 및 환자 안전 역량을 확인하기 위한 환자 안전 자신감 관련 수집된 자료는 IBM SPSS Statistics 25 version을 활용하여 분석하였다. 대상자의 일반적 특성, 오류목록 작성지, 프로그램 만족도는 실수와 백분율, 기술적 통계 방법으로 분석하였다. 또한, 프로그램 전후 대상자의 환자 안전 자신감의 변화에 대한 정규성 검정은 Shapiro- Wilk 검정을 사용하였다. Shapiro-Wilk 검정 결과, 데이터가 정규분포를 따르는 것으로 확인되었고 (W=.98, p=.49), 대응 표본 t검정을 실시하였다.

프로그램 평가지의 서술형 작성 내용은 ChatGPT-4 (OpenAI, San Francisco, CA, USA)를 활용하여 분석하였다. 질문 창에 응답자의 주관식 응답을 텍스트 형태로 모두 복사하여 붙여 넣은 후 본문의 내용을 “첨부된 내용은 대학생이 ROE 프로그램을 수행한 후 평가를 작성한 자료야. 주제별로 묶고, 중복이 없도록 문장을 정리하여 표로 나열해 줘”라고 프롬프트를 작성하였다. ChatGPT와 같은 인공지능 기반 도구는 신속하고 편리한 강점이 있으나, 잘못된 지식을 학습하거나 거짓 정보의 생성에 대한 위험이 존재하기 때문에(Kim & Han, 2023), 본 연구에서는 작성된 내용과 입력했던 텍스트 문구에 대해서 분류가 적절한 지, 거짓된 분석이나 오류가 없는지 확인하였다. 분류된 주제는 대체로 적절하였으나, 분석된 내용을 반복적으로 읽으면서 주제 간에 중복되는 요소가 발견되면 재분석을 시행하여 분류를 조정하였다.

6. 윤리적 고려

본 연구는 수업에 참여하는 학생을 대상으로 하였으므로, 대상자의 자발적 참여보장, 명확한 정보제공, 익명성 보장 및 사후 조치에 대해 고려하였다. 본 프로그램은 환자 안전 증진을 위한 시뮬레이션 활동으로서, 참여 중에 수집되는 자료들이 연구에 활용될 수 있으며, 연구 참여 여부가 학생 평가에 영향을 주지 않고 학습 도구로만 활용될 것이라는 내용을 설명하였다. 이러한 설명을 포함한 설명문을 제공하였으며, 자발적 참여에 대한 동의서를 받았다. 전체 학생이 초기에 ROE 프로그램 참여에 동의 하였고, 이 중 5명이 사후 조사에 참여하지 않았으나, 프로그램 활동에 대한 피드백은 참여한 학생들과 동일하게 제공하였다. ROE 프로그램은 강의 계획서에도 평가기준으로 포함하지 않았으며, 모든 교과목 평가가 완료된 14~15주에 해당하도록 ROE 프로그램을 배치하여 학생들의 심리적 안전감을 보장 하고자 노력하였다. 수집된 모든 자료는 코드화하여 참여자의 익명성을 보장하였으며, 연구가 종료된 후에는 학생들에게 학습활동 결과에 대해 피드백을 제공하며 프로그램을 마무리하였다.

Ⅲ. 연구결과

1. 대상자의 일반적 특성

연구 대상자의 일반적 특성은 <Table 2>에 제시하였다. 연구 대상자는 모두 3학년 학생으로, 모든 학생이 시뮬레이션 교육 경험이 있었다. 여학생과 남학생의 분포가 각각 43명(84.3%), 8명(15.7%) 이었으며, 평균 연령은 20.63±1.39세였다. 본 연구에서 진행한 ROE 프로그램에 대한 전반적인 만족도는 5점 만점에 4.90±0.36점으로 나타났다.

2. ROE 프로그램에서 대상자가 발견한 ‘수술 전 환자’의 오류 목록

ROE 프로그램에서 교수자가 설정한 오류 항목은 총 25개였으며, 학생들은 실습실 입장 후 15분간 1인당 평균 13.01개의 항목을 발견하였다. 항목별로 대상자가 발견한 오류 목록은 <Table 3>에 항목별로 오류를 찾은 학생 수와 전체 학생 수 대비 발견한 학생 수의 백분율로 제시하였다. 대상자가 가장 많이 찾은 오류 항목은 ‘침상 사이드 레일이 내려가 있음’이었고, ‘환자 팔찌의 환자명과 등록번호 불일치’, ‘유치 도뇨관 클램프 잠김’, ‘침상에 사용한 바늘이 그대로 놓여있음’, ‘라텍스 장갑 알레르기 환자의 주변에 라텍스 장갑이 놓여있음’, ‘다른 환자의 이름으로 처방된 수액 주입’ 등의 오류는 85% 이상의 학생들이 발견하였다.

전체 학생 중 90% 이상이 발견하지 못한 오류들은 4개 항목으로 ‘침상에 사용한 알코올 솜이 놓여있음’, ‘유치 도뇨관의 배액 주머니 튜브가 바닥에 닿아 있음’, ‘산소 습윤병에 물이 채워져 있지 않음’, ‘침상 바퀴가 잠겨있지 않음’이었는데, 그 중 ‘침상 바퀴가 잠겨있지 않음’ 항목은 발견한 학생이 전혀 없었다.

3. ROE 프로그램 전후 대상자의 환자 안전 자신감 변화

ROE 프로그램의 효과를 확인하기 위한 환자 안전 자신감의 변화를 살펴본 결과는 <Table 4> 에 제시하였다. 환자 안전 자신감 총점은 프로그램 전후 3.62±.54점에서 4.19±.60점으로 통계적으로 유의한 차이가 있었다(t=-5.35, p<.001). 세부 6개 항목에서 모두 통계적으로 유의한 변화가 나타났다. 항목별로 타 보건의료인과의 팀워크는 3.76±0.61점에서 4.22±0.62점으로(t=-5.20, p<.001), 효과적인 의사소통은 3.72±0.67점에서 4.27±0.61점으로(t=-3.99, p<.001), 안전 위험요소 관리는 3.73± 0.67점에서 4.27±0.62점으로(t=-4.47, p<.001), 인간과 환경 요소 이해는 3.48±0.72점에서 4.13± 0.63점으로(t=-4.85, p<.001), 위해를 줄이기 위한 인식 및 대응은 3.70±0.60점에서 4.22±0.66점으 로(t=-4.71, p<.001), 안전문화는 3.73±0.67점에서 4.27±0.62점으로(t=-4.30, p<.001) 나타났다.

4. ROE 프로그램 후 환자 안전 역량에 관한 프로그램 평가 결과

본 연구에서 프로그램의 효과를 분석하기 위해 학 습자의 자가보고식 프로그램 평가지를 활용하였다. 대상자에게 향상된 역량이 무엇인지 묻는 물음에 대한 응답을 분석한 결과 ‘오류 예방에 관한 통찰력과 자신감이 향상되었다.’, ‘오류 예방을 위한 위험인지 능력 및 경각심이 향상되었다.’, ‘환자확인 능력이 향상되었다.’, ‘생산적이고 긍정적인 팀워크를 경험하였다.’의 4가지 주제로 확인되었고, 각 주제에 대한 학습자의 진술 예시를 <Table 5>에 제시하였다.

Ⅳ. 논 의

본 연구는 ROE 프로그램을 개발하여 시나리오 내에서 간호대학생이 발견한 오류들을 확인하는 활동을 통해 환자 안전 역량 강화를 목표로 그 효과를 확인하고자 수행하였다.

ROE 프로그램의 전반적인 만족도는 5점 척도로 평가하여 4.90±0.36점으로 나타났다. 선행연구에서도 ROE 프로그램 후의 학습자 만족도는 대체로 높게 나타났다. 의과대학생과 간호 학생이 다학제적으로 접근한 ROE 시뮬레이션에서 참가자는 개별 및 팀으로 운영된 프로그램에 대해 90%가 긍정 평가를 보고하였고(Clay et al., 2017), 30분간 30개의 투약 오류를 찾는 개별 시뮬레이션에서도 학습자 만족도는 10점 만점에 8.9점을 보고하였다(Diemer, Jaffe, Papanagnou, Zhang, & Zavodnick, 2019). 본 연구에서 전반적인 프로그램의 만족도는 매우 고무적이었으나, 프로그램의 세부 요소에 대한 평가를 진행하지 못했다는 본 연구의 제한점을 고려할 필요가 있다. 본 프로그램은 15분간 찾기 활동을 운영하였고, 모든 조가 활동을 마치기까지는 1시간 이상이 소요되었다. 시뮬레이션 교육에서는 훈련 후 가급적 즉각적인 피드백과 디브리핑이 효과적인데(Fegran et al., 2023), 이것이 학생 참여와 촉진을 독려하는 데 중요한 요소가 될 수 있다. 따라서 강좌의 전체 참가자 수나 교수자 및 조교, 운영할 수 있는 실습실 등에 대한 지원이 확대된다면 보다 효과적인 시뮬레이션 교육이 이루어 질 수 있을 것으로 여겨진다. 또한 본 연구에서는 각 조당 6~7명이 시뮬레이션 실습실에 입장하였는 데, 인원수와 프로그램 운영 시간의 적절성에 대한 추후 연구가 필요하다.

ROE 프로그램에서 대상자가 발견한 오류는 총 25개 설정 내용 중에서 15분간 평균 13개로 확인되었다. 이는 전체의 52%를 확인한 것인데, 선행연구에서 교수자가 설정한 오류 대비 학습자가 확인한 오류는 40.41%~78%까지 다양하였는데(Lee et al., 2023), 이는 운영 시간이나, 학습자의 선수학습 수준 및 사전 브리핑이 영향을 줄 수 있는 요인으로 점수 차이를 절대적으로 비교하는 데에는 신중히 처리할 필요가 있다. 본 연구에서 교수자는 정해진 시간 내에 많은 오류를 찾도록 하는 활동으로 운영하였다. 이러한 활동은 난이도가 적절히 조절되면 학생들의 호기심과 흥미를 자극하는 수단이 될 수 있어 학습자의 자발적 참여를 유도할 수 있는 전략으로 유용하며, 능동학습자를 고려하는 교육 패러다임의 변화에 부응할 수 있는 장치가 될 수 있다. 반면에, 난이도 조절이 안 되면 학습자의 흥미나 동기를 떨어뜨릴 수도 있으므로(Tawfik, Hung, & Giabbanelli, 2020), 학습활 동의 난이도, 목표 시간 배정에 관한 추후 연구가 활발히 이루어질 필요가 있다.

ROE 프로그램은 탐구 기반 학습(Inquiry-Based Learning)으로 분류될 수 있는데, 이러한 활동은 자기주도적 학습을 이끌어내고, 성찰-협력적 학습을 도모하여 자기효능감 향상을 기대할 수 있으며, 학습자가 스스로 질문을 만들고, 그 해답을 능동적으로 탐색하여 깊이있는 이해를 발전시킬 수 있는 전략이다 (Tawfik et al., 2020). 그러나, 교수자가 오류를 설정할 때 설정 기준의 일관성과 세밀함이 학생들의 오류 찾기 수준에 영향을 줄 수 있다고 생각된다. 예를 들어 본 프로그램에서 사용 후의 24G 혈관 카테터와 소독솜을 환자 침상에 함께 그대로 두고 각각 발견하도록 기준을 설정했는데, 근접해 있는 두 개의 항목 중 ‘사용한 24G 혈관카테터’는 44명(83.4%)이 발견한 데 비해 ‘사용한 알코올 솜’은 단 3명(5.9%)만 발견하였다. 이러한 상황인식의 차이에 대해 시뮬레이션 교육 시 디브리핑 등을 통해 깊이있게 탐색할 필요가 있을 것이다. 상황인식 글로벌 평가기법(Situation Awareness Global Assessment Technique, SAGAT)은 시뮬레이션 도중 이를 일시 중지하고, 참가자에게 상황과 관련된 질문을 하여 상황인식을 평가하는 방법이다(Endsley, 2021). 이는 직접 학생의 인식을 확인할 수 있으나, 시뮬레이션의 중단으로 인한 방해요인으로 작용할 수 있다(Endsley, 2021). 이러한 이유로 즉각적인 상황인식을 반영한 피드백과 디브리핑을 적용하면서도, 시뮬레이션의 중단을 최소화하는 방향으로 시뮬레이션을 운영하도록 방법을 모색해야 한다. 본 연구에서 ROE 프로그램은 정지된 상황으로 가정하여 상황을 인식하고, 오류를 확인하는 비교적 단순한 유형의 시뮬레이션으로 구동하였다. 이를 효과적으로 활용하려면, 교수자는 최대한 학생들이 놓친 상황에 대해 잘 기억하고 있어야 하며, 디브리핑 단계에서 오류를 탐색하는 질문을 구체화하는 논의가 필요하다. 교수자는 학습목표 달성을 위해 학습활동을 연계하기 위해서는 상황 인식을 확인하고, 결정 행동에 기반이 되는 내용을 질문해야 한다(Endsley, 2021). 이러한 과정은 학생이 중요한 요소를 인식하여 환자 안전을 위협하는 요소에 대해 의사결정하는 과정에 해당하기 때문이다. 다음으로는 인식 혹은 이해한 내용을 어떻게 해석하였는지, 어떤 정보가 더 필요한 지에 대해 질문할 필요가 있는데, 이는 학습과정에서 이해와 적용을 확인하는 단계로 작용하여 학생의 성찰에 영향을 줄 수 있을 것이다(Markulis & Strang, 2003). 환자 안전에 관한 학생들의 상황 인식을 탐색 하는 디브리핑을 통해 상호작용을 효과적으로 이끌어 내는 피드백이 가능할 것이라 여겨진다.

본 연구에서 다수의 학생이 발견한 상위 항목에 해당하는 오류들은 ‘침상 사이드 레일이 내려가 있음’이었고, ‘환자 팔찌의 환자명과 등록번호 불일치’, ‘유치 도뇨관 클램프 잠김’, ‘침상에 사용한 바늘이 그대로 놓여있음’, ‘라텍스 장갑 알레르기 환자의 주변에 라텍스 장갑이 놓여있음’, ‘다른 환자의 이름으로 처방된 수액 주입’이었는데, 대체로 침상 위의 시야에 해당하였고, 2학년까지의 교육과정에 포함된 핵심간호술기 훈련에서 ‘환자확인’, ‘낙상예방’, ‘유치 도뇨관 삽입’ 및 ‘알레르기 항목 확인’ 등에 포함 된 사항이었다. 반면에 발견 확률이 낮았던 ‘바닥에 끌리는 유치 도뇨관 배액관’이나, ‘침상 바퀴 고정이 되어있지 않음’ 등의 오류 항목은 학습자가 환자 주변에서 시야를 보다 확장하여 볼 수 있도록 지도하는 것이 요구되는 부분이라고 여겨질 수 있다. 또한, 지도 내용에는 포함될 수 있으나, 프로토콜에 명시 되지 않아서 상대적으로 실무 훈련이 부족했던 데에 기인했을 가능성도 추측해 볼 수 있겠다. 본 연구에서 ‘산소 유량계에 물이 채워져 있지 않음’을 발견한 학생도 1명에 불과하였다. 이는 ROE 훈련을 시작하면서 사전에 충분히 실제와 같은 상황이라고 지도하 였으나, 그 이전 시뮬레이션 상황에서 ‘실제와 다른 시뮬레이션 상황 설명(허구 계약, fiction contract) 에서 주지된 내용 중 시뮬레이터 고장 예방을 위해 주지된 내용과 혼선을 빚었을 수도 있다. 허구 계약 이란, 시뮬레이션 기반 교육 내에서 학습자와 교수자/진행자 간의 명시적인 약속을 의미하는데, 학습자가 시나리오가 진행되는 동안 가상상황에 대한 불신을 버리고 시뮬레이션 시나리오를 실제와 같은 것으로 받아들이도록 독려하는 설명이다(Sharma, Patil, & Baviskar, 2023). 이는 다양한 충실도와 하이테크 기술력을 바탕으로 하는 복잡한 시뮬레이션 구현에서 실제와 시뮬레이션 훈련 간의 간극을 조정하는 중요한 설명을 포함하는 과정으로써, 시뮬레이션의 환경, 교수법의 세부 전략에 따라 구체화 한 설계가 요구된다는 것을 알 수 있다. 교수자가 설명하는 허구 계약의 설정 기준, 상호 신뢰 정도는 궁극적으로 학습자가 시나리오의 현실성에 대해 자신의 수행에 영향을 미칠 수 있는 부정적인 평가를 최소화할 수 있는 장치로 생각된다(Sharma et al., 2023).

ROE 프로그램 전후 대상자의 환자 안전 자신감은 총점 및 하위 6개 항목에서 모두 통계적으로 유의하게 향상되었다. ROE 프로그램을 적용한 선행연구에서는 환자 안전 관련 다양한 평가가 이루어졌으나 본 연구에서처럼 직접적인 역량 점수를 언급한 연구는 찾아보기 어려웠다. ROE와 같은 활동적 학습이 환자 위험을 감지하고, 보고하는 절차에 대해 효과적이거나, 환자 안전에 유용한 실무 훈련이었다는 보고가 있었다(Zimmermann, Fridrich, & Schwappach, 2021). 본 연구에서 나타난 환자 안전 자신감은 3.62±.54점에서 4.19±.60점으로(t= -5.35, p<.001) 통계적으로 유의한 결과를 보고하 였다. ROE 프로그램은 아니나, 팀 기반 시뮬레이션 활동을 통한 간호학생의 환자 안전 자신감을 보고한 연구에서는 사전 3.71±0.28점에서 사후 4.14± 0.47점으로 효과적이었으며(Kim & Nam, 2020), 이러한 훈련은 학생들이 환자 안전 자신감을 도모하기 위해 안전위험요소 관리를 비롯한 팀워크, 의사 소통, 위해를 줄이기 위한 대처 및 환자 안전 문화를 경험하도록 지원함으로써 학습을 촉진하는 효과적인 방법으로 여겨진다. 본 연구에서는 개인의 오류 찾기 결과만을 보고하였으나, 수술 전 간호 상황에 대해 개인과 팀 간 환자 안전 오류를 확인한 선행연 구에서는(Kim, 2022) 개별 효과보다 팀 기반 활동의 효과가 높았기 때문에, 환자 안전역량 강화를 위 한 교육에서 팀 기반 혹은 다학제적 설계를 활용하는 교육 운영이 활성화 될 필요가 있다고 생각된다.

본 프로그램에 대한 학습자의 주관적 평가도 긍정적이었다. 오류 예방에 관한 통찰력이 향상되었고, 실무에 필요한 경각심이 향상되었다는 등의 자가보고는 본 연구의 긍정적인 학습 효과를 반영하였다.

본 연구에서 시행된 ROE 프로그램의 이러한 긍정적인 효과에도 불구하고, 본 연구는 일개 대학의 제한적인 운영으로 인한 결과를 보고하였으므로 그 결과를 일반화하기에는 제한이 따른다. 또한, 환자 안전 자신감 항목에 대해서는 단일군 전후 설계로 조사하였는데 이는 비교군이 없어 결과의 유효성을 평가하기에 제한이 있다. 연구자는 최대한 중재를 수행한 전후에 팀 간의 접촉을 제한하였고, 개별 결과를 측정하였으나, 엄격한 실험설계의 조건에는 미치지 못하였을 수 있다. 또한, 사전 브리핑에서 일어날 수 있는 시뮬레이션 운영상 학습자-교수자 간에 공유되어야 하는 약속들에 대해 연구자는 충분한 사전 설명을 하고 진행했음에도 불구하고, 학습자의 부분적인 임상실무 경험이나, 이전의 시뮬레이션 실습 경험에 따른 많은 ’주의 사항‘들이 이번 ROE 프로그램에서 또 다른 ’주의 사항‘으로써 인지부하로 작용했을 수도 있었을 것으로 사료된다. 따라서 학습자의 몰입을 지원하고, 오류의 개수, 활동 시간 등 을 조정하거나, 시뮬레이션의 충실도를 조정하는 교수자의 노력이 필요하다. 또한, 학습자가 사전에 이론 학습이 진행된 내용에 관한 주제로 접근하여 ROE 프로그램의 난이도를 체계화한 추가적인 반복 연구가 요구된다. 본 연구에서는 간호대학생들을 대상으로 오류를 발견하고, 그 원인을 탐색하는 수준으로 진행하였다. 이러한 프로그램을 간호사 등 현직의 의료진에게 확대 시도하는 것도 의미가 있을 것이다. 오류 찾기에 국한되지 않고, 발견한 오류의 보고시스템을 적용하거나, 다학제적 팀으로 구성한 협력 체계를 발굴하는 시뮬레이션 교육 운영 개발이 필요하다.

본 연구는 선행연구들이 주로 수업의 효과에 집중 했던 과정에 비해 ROE 프로그램의 준비절차와 진행 과정에 대해 구체적으로 공유하여 효과적인 교육 운영 방법을 체계화하고, 이를 실무에 적용할 수 있도록 구현하였다. 이러한 접근은 ROE 프로그램 운영의 내실화를 도모하여 간호교육 현장에서의 실무 적용을 위한 사례로 기여할 수 있다고 생각된다.

Ⅴ. 결론 및 제언

본 연구는 일개 대학 간호대학생을 대상으로 모의 병실에서 수술 전 환자의 오류가 적용된 환경을 설정한 후, 학습자가 그 오류의 내용과 개수를 파악하도록 하고, 활동 전후로 환자 안전 자신감을 확인하여 환자 안전 역량에 ROE 프로그램이 미치는 효과를 파악하기 위해 수행하였다. 환자 안전 관련 오류는 15분간 학생들은 전체 25개의 오류 증에서 13개의 오류를 발견하였고, 이러한 활동은 참여자의 환자 안전 자신감을 향상시켰으며, 환자 안전 역량의 주관적인 자가평가에서 긍정적인 효과를 보고하였다. 일개 간호대학에서 진행한 단일군 연구로서 그 결과를 일반화하기에는 제한적인 요소가 있으나, 환자 안전 역량 개발에 있어 학생 만족도가 높으면서 몰입할 수 있는 프로그램을 개발하여 정성적 자료들을 근거로 제시할 수 있다는 점이 본 연구의 의의가 될 수 있겠다. ROE 프로그램을 설계할 때 임상에서 일어날 법한 충실도를 고려하여 오류항목을 설정해야 하며, 환자 안전 역량을 강화할 수 있는 안전 문화, 의사소통, 팀워크, 오류 발견 시 실질적인 대처 전략 등을 시뮬레이션 시나리오에 반영한 프로그램을 구성할 필요가 있겠다. 비록 해석에 한계가 있는 효과이긴 하지만, 본 연구에서 확인된 유의한 결과들을 바탕으로 학생과 의료진에게 이러한 ROE 프로그램을 활용하여 환자 안전 역량강화를 도모하는 시도가 활성화되기를 제언한다.